陰道超聲引導下介入治療異位妊娠

陳軍 張琳琳 王清

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，起病急、發病快，如不及時作出診斷、及時處理，將危及生命。傳統的治療以手術為主要手段，創傷較大。介入性超聲是近幾年發展成熟起來的一門新技術，現正逐步廣泛地應用于臨床，經陰道超聲引導下對未破裂宮外孕行穿刺殺胚術，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年6月，在我院婦產科門診經β-HCG及陰道超聲確診為輸卵管妊娠而未破裂者19例，平均年齡28歲。初次妊娠1例，未育有流產史5例，剖宮產史7例，正常產4例，二次宮外孕2例。停經時間，平均44 d。11例出現不規則陰道流血，腹痛不明顯。超聲檢查:所有病例宮腔內均未探及妊娠囊結構。在附件區可見混合性包塊，平均35 mm，包塊內均探及囊狀結構。直徑約15～45 mm，平均24 mm，8例囊內可見卵黃囊。3例有胎心搏動。6例子宮直腸窩探及液性暗區，深度小于20 mm，余液性暗區均小于10 mm。

1.2 儀器與器材 美國Philips HDI 4000彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～10MHz，用于術前診斷、介入治療和療效隨訪，21G穿刺針。10 ml滅菌注射器及甲氨蝶呤20 mg等。

1.3 方法 患者取膀胱截石位，常規消毒、捕巾，將帶穿刺架的陰道超聲探頭置入陰道，盡可能將探頭靠近包塊，啟動穿刺引導線，設置好穿刺路線，將穿刺針由穿刺孔進入，對準異位胚囊穿刺，針尖進入胚囊后拔出針芯，回抽液體，待胚囊形態皺縮后，停止回抽，再緩慢推注用生理鹽水稀釋的甲氨蝶呤20 mg(約2～5 ml)于胚囊內，停留觀察2～3 min取針。患者休息30 min后無異常，方可回病房觀察。術后臥床休息3～5 d，觀察血壓、脈搏、陰道流血等情況，適當抗生素預防感染。

1.4 隨訪 若有腹痛、陰道流血增多等異常情況，即時就診。每隔7 d檢測血hCG 1次，直到降至正常。1個月內每周1次超聲檢查，以后每月1次，觀察胚囊和包塊的變化。

2 結果

本組19例宮外孕包塊穿刺均一次成功，每例只治療一次。其中17例注射藥物治療后1周復查血HCG定量較入院時明顯下降，多數病例均可下降50%以上。臨床根據血HCG濃度下降到500U/L以下可以考慮出院觀察。出院后每周復查HCG，一般4周后恢復到正常(＜3.1U/L)。每月復查B超，見宮外孕包塊逐漸縮小，經隨訪觀察本組部分病例，在3～4個月內盆腔宮外孕包塊吸收消失。2例包塊在直徑在40 mm，以上的，注藥后一周左右包塊增大，hCG上升大于10 000 IU/L，子宮直腸窩液性暗區深度增加，轉手術治療。

3 討論

異位妊娠是婦科急腹癥之一，宮外孕尚未破裂時常無明顯癥狀，一旦發生破裂，病情危急，可引起大量內出血休克，需緊急手術治療。陰道超聲對于異位妊娠的早期診斷，及介入治療都是必不可少的，彩色多普勒超聲可以顯示異位妊娠胚囊的周圍和附件區腫塊內的滋養層周圍的血流動脈頻譜，對確定診斷有較大的幫助[1]。對于一些發現早、未破裂的宮外孕包塊，又無腹腔大量出血的患者，可采用超聲引導穿刺抽出胚囊內液體，使包塊縮小，再注入氨甲蝶呤殺死胚胎達到治療目的，從而避免剖腹手術治療。甲氨蝶呤是一種十分有效的葉酸拮抗劑，可抑制雙氫葉酸還原酶，因而是抑制快速增長的細胞(如滋養細胞)的理想藥物[2]。妊娠時滋養細胞處于增殖活躍狀態，對甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感。應用介入性超聲引導穿刺注射藥物治療，能使藥物直接注射到宮外孕包塊中，藥物高濃度集中于包塊，直接起到治療作用。我院采用陰道超聲引導下穿刺抽吸后，減小了孕囊內的壓力，避免了因囊內壓力過大導致孕囊破裂，再注射小劑量甲氨蝶呤，治療成功率高達89.5%。該法簡便易行、操作時間短、創傷小、毒副反應小，殺胚效果可靠，整個操作過程均在實時監視下進行，可避免誤傷血管等重要組織器官，且可隨時應用超聲儀器進行動態觀察妊娠囊的大小形態變化，胚芽死亡及心管搏動消失的大概時間，利于療效的觀察及掌握病情的變化，可供臨床借鑒。總之，對未破裂宮外孕在超聲引導下介入治療是一種理想的治療方法，使患者免除了外科手術治療所造成的痛苦，并保留了患者的輸卵管，更適宜于未育患者。

[1]潘農，顧江紅，王聯歡.未破裂性輸卵管妊娠超聲引導下注射氨甲蝶呤治療的價值.中華超聲影像學雜志，2002，11(4):208-209.

[2]周瑞芳，王樹松.超聲介入治療未破裂型異位妊娠17例.中國微創外科雜志，2005，10:826-827.