腦卒中后吞咽障礙治療要點

王成研 李丹

吞咽障礙是常見的腦卒中后的主要癥狀之一，吞咽障礙多發生在進食過程中的口腔期和咽喉期，但在咽喉期引起誤咽對生命的威脅是最直接的。康復治療原則分別為功能訓練、功能代償、選食與進食訓練。合理的治療模式，使病情得到有效的改善，對提高患者的日常生活能力，改善患者預后有著十分重要的意義。本研究對115例腦卒后吞咽障礙患者的資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科室自2005～2010年卒中后吞咽障礙患者115例，其中男76例，女39例。年齡45～75歲，患者均為卒中后吞咽障礙。

1.2 診斷標準 參照1995年國家中醫藥管理局全國中醫腦病急癥協作組制訂的《中風病中醫診斷與療效評定標準》及1988年全國中醫急癥中風病科研協作組和全國中醫內科學會中風病學組制訂的《中風病中醫診療規范》。

1.3 治療轉歸 經過對腦卒中后吞咽障礙的合理治療，患者癥狀得到不同緩解，日常生活能力均有不同程度的提高。

2 治療要點

2.1 功能恢復訓練 ①改善口面部肌群運動功能訓練;②增加舌運動訓練;③增加吞咽反射訓練，有咽部冷刺激(icemassage)，用冰塊、冰喉鏡刺激上腭基部;增加食物的粘稠度、酸度以增加咽刺激;④聲帶內收訓練，用清嗓動作通過訓練增加聲帶閉鎖肌功能，達到屏息聲帶閉合，避免誤吸;⑤增加喉上抬能力，保證喉入口閉合，增大咽部空間，增強使食管上括約肌開放的被動牽引力?？蓢诨颊哳^前伸，頦下肌伸展2～3 s，在頦下加阻力，使其做抗阻低頭運動;抬高舌背，上抵硬腭，發輔音g、k、ch;⑥咽收縮訓練是改善咽閉合功能，改良的Valsava動作，可促進上咽縮肌的運動;⑦吸吮及喉抬高訓練的目的產生吞咽動作。具體方法:體驗吸吮及喉抬高感覺，模仿吸吮及喉抬高動作，至中度吸吮力量后進行吸吮后立即作喉抬高訓練，兩動作一致即為吞咽動作;⑧空吞咽訓練的目的是從上述基礎功能訓練過渡到復雜的吞咽模式;

2.2 進食與進食訓練 ①進食量，容易誤吸時，每口食物量從少量(約1～4 ml)開始，逐步增加，摸索合適的一口量;②調整食物形態，避免進干食、黏食，應采取稠厚流質。通過增加食物稠度刺激咽喉部，促進喉閉合、咽收縮以保證安全。③食團大小與性質，食團大小與性質對患者的感覺刺激對吞咽有改善功能。如體積較大、酸性食團及溫度覺刺激，可提高吞咽時中樞神經系統對口咽刺激的敏感性，促進口咽吞咽的啟動。④調整攝食姿勢，可先嘗試30°仰臥、頸部前屈的姿勢，利用重力容易攝入和吞咽。⑤調整進食速度，適當放慢，一般以30 min攝入70%的食物為宜。⑥餐具的選用，應選匙面小、難于黏上食物的湯匙。自用時匙柄應粗細、長短適宜。⑦咽部殘留食塊的去除，去除方法:空吞咽;重復吞咽;交替吞咽，固體和流質交替;點頭式吞咽，頸部后仰擠出會厭溪的殘留食物，接著在做點頭動作的同時進行吞咽，可去除殘留食物。

2.3 基礎訓練

2.3.1 感官刺激 ①觸覺刺激:用手指、棉簽、壓舌板、紗布等在面頰部內外、唇周、整個舌部實施按摩、摩擦、震動、拍打等刺激，旨在增加這些器官感受器敏感度，進而提高中樞神經在吞咽過程中的敏感度及功能性的調節能力[1]。②咽部冷刺激與空吞咽:咽部冷刺激系使用棉棒蘸少許冰凍的水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。寒冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練可使之易于誘發而且吞咽有力[2]。③味覺刺激:用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁(酸、甜、苦、辣等)，刺激舌面部味覺，增強味覺敏感性及食欲。

2.3.2 口、顏面功能訓練 ①唇、舌、頦漸進式肌肉訓練:此項訓練與構音障礙的發聲器官訓練方法相同。②屏氣-發聲運動:患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣。此時胸廓固定、聲門緊閉;然后，突然松手，聲門大開、呼氣發“啊-”聲。此運動不僅可以訓練聲門的閉鎖功能、強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。

上述基礎訓練方法每日4～5次，每次5～10分鐘，可在治療師指導下由患者本人對著鏡子或家屬、照顧者進行。持續2周～1個月。只要堅持，方法得當。

3 討論

隨著臨床上對吞咽功能損害的逐漸認識，卒中后吞咽功能損害逐步被臨床醫生重視。卒中后吞咽功能障礙嚴重影響患者的生活質量。因此，規范系統的卒中后吞咽障礙康復治療技術對患者的吞咽功能的恢復及日常生活能力起到了至關重要的作用。

[1]馬力.1中風后吞咽障礙康復方法的臨床研究.世界中西結合雜志，2009:P331.

[2]艾長山.中風后吞咽障礙康復方法的臨床研究.長春中醫藥大學學報，2011 2:1.