直腸癌根治術中輸尿管損傷的診療與預防

趙軍

直腸癌術中偶可發生單側或雙側輸尿管損傷，一般見于左側，尤其是左側腰部或兩側盆部段損傷的發生率較高(多余80%)，據報道其發生率分別為0.7% ～7%和0.7% ～6.7%[1]。我院1999年1月至2011年1月行直腸癌根治術454例，發生輸尿管損傷5例(0.11%)，5例均于術中及時發現處理，效果尚滿意，隨訪至今，無尿路狹窄等并發癥。分析直腸癌切除術中輸尿管損傷及時發現處理談幾點體會。

1 損傷原因有

①剪開乙狀結腸兩側腹膜時，可誤傷輸尿管。②大塊鉗夾、切斷腸系膜下動脈或其左側結扎腸系膜下靜脈可將輸尿管一并鉗夾、切斷、結扎。③盆腔內廣泛粘連或癌腫侵犯輸尿管壁，分離時剝破輸尿管壁或傷及其血運。④鉗夾、切斷直腸側副韌帶時，誤將同側的輸尿管一起鉗夾、切斷[2]。⑤腹腔鏡下操作的電灼熱傷。

2 采取術中及時發現處理

手術中發現的損傷，惟一正確的處理途徑是立即恢復輸尿管的連續性，可行一期修復術，不僅簡單易行，且并發癥少，效果較好，本組5例均是術中發現并予以行一期吻合術。

2.1 輸尿管損傷的術中發現 術中若遇有下列情況:①異常的無搏動的索狀物，觸摸時壁較厚且有韌性及滑動;②管狀物的斷端、內膜呈輪狀皺襞、腔內無出血;③術野某處或盆底有較多的非血性液滲出或淡紅色血水樣液，或不斷溢出的清亮液體;④腰部或盆部輸尿管明顯擴張或無蠕動;⑤留置尿管引出血性尿液或無尿等。都應想到輸尿管損傷可能，并行進一步的探查，探查顯露可疑部位的輸尿管，判明有否損傷、破裂、切斷結扎及血運障礙等;靜脈注射靛胭脂觀察5～10 min，創面發現藍色液提示斷裂;切開膀胱或經輸尿管鏡行逆行輸尿管插管判斷。

2.2 術中若發現輸尿管損傷，可酌情選用:輸尿管插管術(適用于單純結扎或鉗夾、松解后管壁無明顯破損壞死者以及作為內支撐導管);修補術(適用于部分破裂或刺破傷者);輸尿管端端吻合術(適用于完全斷裂或缺血壞死，其缺損在2～5 cm之內者;輸尿管膀胱再植術或輸尿管膀胱瓣管狀成形術適用于輸尿管下段缺損，行端端吻合有困難者)。

2.3 若術后48 h內發現尿漏、輸尿管有損傷，無疑理想的措施是再行剖腹探查。若超過48 h以上，由于組織炎性水腫，修復術易遭失敗。則宜暫時性輸尿管或腎造瘺并引流外滲尿液或采用經皮腎穿刺造瘺術以改善全身狀況，待2～3月后又酌情施行修復術。

3 預防

3.1 常規顯露，在游離乙狀結腸和直腸或處理其血管之前，根據輸尿管的解剖特點，首先找到并將其暴露。為此，可將乙狀結腸上提并拉向右側，此時常常于乙狀結腸或其系膜左外側與左髂窩后腹膜相接處見到白色無血管的膜狀粘連。用剪刀并于明示下擴大，繼而長鉗加持小紗布或花生米剝離籽對左髂窩和盆腔側壁行鈍性分離，于疏松的腹膜后纖維組織中香爐左髂血管，于精索或卵巢血管內側髂總動脈分叉處可找到跨過該血管的左側輸尿管。顯露中，依據其呈白色，有光澤的索狀物，表面分布細小血管網，且具有蠕動等特點，與血管、韌帶相鑒別。用相同方法找到右側輸尿管。只有找到輸尿管，并作適當的擴大顯露，追蹤其走形后，方可施行其余手術操作[3]。

3.2 警惕損傷:手術中應辨清并遠離輸尿管操作，必要時反復檢查辨認，手術進行到其易損傷的部位時，更應格外謹慎。

3.3 認真規范操作:這是防止發生輸尿管損傷不可忽視的充分顯露術野，良好的照明，尤其是骨盆狹小或肥胖者，操作需要穩、慎、輕、快，切忌粗暴強行分離組織，遇出血時，特別是骨盆側壁出血應在直視下止血，切忌鉗夾大塊組織，盲目結扎。游離結直腸系膜或結扎血管，處理直腸側韌帶時，應遠離輸尿管或先將其牽引開，鈍性分離不宜切割組織過厚過深。在行手術，分離直腸解剖層次要清晰、準確，腹部術者應將直腸游離達肛提肌平面，會陰部術者不應過度牽拉，避免將膀胱輸尿管等拉向會陰部，腹部術者并應觀察或觸摸輸尿管走行，協助確保遠離輸尿管操作。在重建盆底時縫合腹膜，應避免將輸尿管與腹膜一并縫扎。游離輸尿管需避免損傷其血供，游離不宜過長(5 cm以內不超過10 cm)，外膜不宜剝離過光滑。

[1]藍瑚，夏穗生.外科手術失誤及處理.昆明:云南科技出版社，1995(1):139.

[2]林建燦.直腸癌根治術的醫源性損傷及防治.實用外科雜志，1992(8):429.

[3]黃筵庭.腹部外科手術并發癥.北京:人民衛生出版社，2000(9):410-411.