全面部多層次復合除皺術臨床研究

王培生 王增順 沈恒麗

人類面部老化主要表現為面部的皮膚、皮下組織及骨骼的松垂和萎縮，而除皺術是矯正面貌老化的一種有效方法[1]。隨著解剖技術的發展，面部除皺術技術的操作日趨成熟。我科自2006年3月至2010年10月對面部皮膚老化松弛的20例患者行全面部多層次復合除皺術，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共20例，女17例，男3例，年齡34～67歲，平均57歲。所有患者均有明顯面部皺紋，皮膚松弛顯著，眉下垂、上下瞼皮膚松弛、魚尾紋、眉間紋、額紋及鼻唇溝加深等。全身情況良好，無手術禁忌證，能耐受手術。

1.2 手術方法 術前進行常規檢查及準備。全部患者均采用氣管插管全身麻醉，局部切口利多卡因輔以腎上腺素浸潤麻醉。首先用美藍沿切口和皮膚分離范圍畫標志線，發際線較高者采用發際緣切口，其余采用冠狀和耳屏前及耳后乳突發際緣切口。(1)額、顳部分離:沿設計冠狀切口線切開頭皮至帽狀腱膜疏松組織，掀起頭皮瓣，額部在眶緣上2 cm處由帽狀腱膜下改由骨膜下剝離達眶緣，眉間向下分離達鼻根部，離斷降眉肌及皺眉肌，分段切除部分額肌，在顳部由顳深筋膜淺層到達顴弓，從其上緣的骨膜深面銳性分離顴弓骨膜，并達眶周。(2)面顳部分離:①沿耳前切口切開皮膚皮下分離，前至顴突與耳垂前2 cm的連線，向上到顴弓，向下全頜線;然后行顳區皮下分離，最后作耳后皮下分離;②SMAS和頸闊肌下分離。切開SMAS和頸闊肌后緣，以剪刀在SMAS和頸闊肌上分離，至咬肌前緣附近剪斷SMAS-顴頰部韌帶，注意保護面神經頰支;向上前分離時應辨明眼輪匝肌外緣和顴大、小肌起始部，由此進入顴肌淺向分離，同時分離上頜骨、眶下部分骨膜，注意勿損傷面神經顴支，將眼輪匝肌外緣拉向顳側分上、中、下三點與顳深筋膜重疊縫合固定三針，提緊眼輪匝肌;③SMAS-頸闊肌瓣提緊固定，在顳部將SMAS懸吊固定在顳深筋膜上，在耳屏前顴弓根處將SMAS瓣的后上角提緊固定在顴弓根骨膜上，將耳垂下方掀起的SMAS-頸闊肌瓣提緊固定在乳突區骨膜和胸鎖乳突肌腱膜上，剪除SMAS-頸闊肌瓣多余部分，兩切緣對位縫合[2]。切口縫合，縫合時要包括深筋膜，橫褥式連續縫合皮下，準確對合發線，間斷縫合皮膚。

2 結果

本組20例患者，手術均獲成功。術后3 d眶周及面頰部腫脹較明顯，7 d后腫脹基本消退。所有患者面部皺紋消失，皮膚松垂得以矯正，面部形態明顯改觀，魚尾紋在靜態時不可見，眉有不同程度的提高，重瞼線的位置提高、外形改善，鼻唇溝變淺。隨訪3～24個月，除皺效果穩定，患者均對手術效果滿意。

3 討論

皮膚老化是人體老化的外在表現，與遺傳、年齡及紫外線照射密切相關。皮膚老化的主要病理改變是皮膚變薄，彈性降低，皮下組織萎縮，深層組織結構松弛下垂，另外也有肌肉及其附著區結構進行性萎縮，真皮膠原纖維合成減少和彈力纖維變性，是皮膚老化引起皺紋、松弛、下垂的主要原因[3]。在除皺術中，去除足量的皮膚，減輕肌肉對皮膚的牽拉是削除或減少皺紋的關鍵。

隨著對面部解剖研究的進展和對皮膚衰老的深入認識。面部除皺手術經過了許多的變化。目前就除皺深度分類有第一代的皮下除皺術，其優點是雙側皮下對稱廣泛剝離，周圍縫合張力一致，面部皮膚軟組織恢復到年輕時的位置，但矯正頰部皮膚松垂，較深鼻唇溝紋效果差，術后效果維持時間較短[4]。第二代的皮下除皺加SMAS懸吊除皺術，其效果和術后維持時間均優于單純皮下剝離的手術方法。第三代骨膜下剝離除皺術，以期更好的懸吊和塑形眶周軟組織形態，向上牽拉顴肌能改善周圍肌肉的位置和功能，從而改善口角的形態，同時將張力轉移到深筋膜，切口邊緣無張力，保證了皮膚的血運。第四代的復合除皺術，包括皮膚整形、眼輪匝肌上提、顴脂肪墊懸吊等，就剝離范圍又可分為額顳部、面中部、面下頸部和全顏面除皺術[5]。

有研究顯示面部老化是不同組織，不同解剖結構變化的綜合體現，單一層次的除皺方法不能取得全面的年輕化效果，多層綜合的除皺方法恢復了年輕的解剖生理關系，使因老化導致的面部軟組織的松弛移位得到充分的矯正，具有全面的年輕化效果。我們在術中采用了多層次復合除皺法，三層剝離，每層剝離范圍不必太大，同時在技術方面上做了改進，取得了良好的效果。首先在額肌的處理上，進行部分額肌切除術，未采用額肌切斷術，在眶上緣2 cm處，在眶上神經血管束和滑車神經血管束之間橫行切除三條寬約2 cm額肌，作用是增加額瓣延展長度和提供愈著創面作用，但要注意勿損傷兩側額肌，以防額肌功能喪失。在除皺術中，不提緊眼輪匝肌，僅切除顳部松弛的皮膚，消除魚尾紋是暫時的，術后魚尾紋易于重現，只有提緊眼輪匝肌，消除魚尾紋才有效持久[2，6]。我們直接用縫線將眼輪匝肌外緣拉向顳側與顳深筋膜重疊縫合固定，同樣能達到平展眼輪匝肌的目的，還可避免面神經顳支的眼輪匝肌支的損傷及局部血腫的形成，術后隨訪效果良好。

本研究顯示，在術中對于大部分患者只做顴骨及眶周骨膜下分離，僅在患者面中份軟組織松垂明顯時做下瞼緣切口，在上頜骨骨膜下鈍性分離，術中應避免損傷眶下神經血管束[7]。我們在術中發現，顴弓骨膜下徹底剝離，打斷了面中份組織向上提緊復位的屏障，所以面中份全層軟組織在骨膜下能充分上提復位。而且在骨膜下剝離，分離的皮瓣是肌皮瓣，血運良好，不易損傷血管、神經，術后面中份軟組織上提明顯，在消除鼻唇溝皺折及消除眶顴頰皮膚皺紋方面效果很好。

我們將SMAS分成三部分并向不同的方向懸吊:耳部前腮腺筋膜表面(SMAS-頸闊肌瓣前葉)解決頰部皮膚軟組織松弛;顳部顳深筋膜表面(顳淺、顳中筋膜)解決鼻唇溝過深;下頜緣及頸部(SMAS-頸闊肌瓣后葉)向后上方懸吊，矯正下頜區域及頒區軟組織松弛和腮腺膨出。同時，將SMAS-頸闊肌瓣確切地懸吊在骨膜和胸鎖乳突肌腱膜上，通過術后觀察發現具有除皺效果更加持久，防止再次皮膚松垂的優點[8]。而對于顳部及耳部前腮腺筋膜表面的SMAS作懸吊，不僅可以矯正眉外側的下垂及眼角皺紋，還可以使顳區、耳前切口張力降低，減少切口形成明顯瘢痕的可能性[9]。

[1]Prado AS，Andrades P.Decongestant sympathomimetic drugs sold"over the counter"can produce skin slough of face lift flaps.J Plastic Reconstr Surgery，2006，117(4):1359-1361.

[2]盛華，曹東升，汪春蘭，等.全面部多層次復合除皺術.中國美容醫學，2009，18(1):8-9.

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[5]陸文鵬，王忠媛，李孟倩.面部除皺術效果探討.中國美容整形外科雜志，2008，19(5):370-372.

[6]陸文鵬，王忠媛，李孟倚.面部除皺術效果探討.中國美容整形外科雜志，2008，19(5):370-373.

[7]許明.雙向雙層分離法對除皺術中面神經顳支的保護作用.第二軍醫大學學報，2008，29(12):1534-1535.

[8]勾慶芬.全面部除皺兩種術式的比較分析.數理醫藥學雜志，2010，23(5):535-537.

[9]田嘉偉，劉林潘.SMAS研究在面部提升術中的臨床應用.中國美容醫學，2009，18(4):560-561.