馬永楨辨治風濕性多肌痛經驗擷菁

郭峰

風濕性多肌痛多發生于老年人，以近端肌群(肩胛帶肌、骨盆帶肌)和頸肌疼痛及僵硬為主要特征，伴血沉顯著增快和非特異性全身癥狀。本病病因不明，西醫多以小劑量激素治療本病。本病屬中醫之“痹證”“肌痹”范疇。

南京中醫藥大學第一附屬醫院(江蘇省中醫院)風濕科馬永禎主任醫師是江蘇省名老中醫，臨床數十載，辨證準確，善治風濕免疫類疾病，現將馬老診治風濕性多肌痛的經驗總結整理如下:

1 病因病機

風濕性多肌痛多以機體衰老、臟腑功能減退為發病基礎;陽氣不足，腠理不密，或外露風寒，或坐臥寒濕，風寒濕等邪氣乘虛侵襲機體，寒性收引、濕性粘滯，痹于肌肉，阻于筋脈，氣血運行受其遏抑，不通則痛，故發為本病。肺、脾、肝、腎皆為風濕性多肌痛的相關臟腑，若機體衰老，腎虛則陽氣不足，肺虛則腠理不密，易于感邪，加之肝脾不足，筋脈肌肉失其濡養，故外邪痹阻機體而發本病。本病初起多見于中老年婦女，多為肝血虧虛，腎氣不足為本，風寒濕之邪乘虛入侵人體，阻閉經絡氣血，屬本虛標實證。如病程短，患者以肢體關節肌肉疼痛為主，屬風寒濕邪偏盛。若病情反復發作，邪氣長期壅阻經絡血脈，營衛不和，濕聚為痰，絡脈瘀阻，痰瘀互結，多為正虛邪實。綜上，馬老認為本病病理性質為本虛標實，肝脾腎三臟功能減退為本，風寒濕邪痹阻為標。

2 辨證施治

馬老認為本病總由外邪痹阻經絡而發，故治療原則當以祛邪通絡為先，病久體虛，又當補益肝腎為主。若見肢體關節肌肉疼痛劇烈，得熱痛緩，痛處固定，形寒肢冷，苔白，脈弦緊，辨為寒凝痹阻證，治以溫經散寒、通絡止痛，予烏附麻辛桂姜湯加減，常用制草烏、熟附子、干姜、麻黃、細辛、桂枝、甘草。若見肢體關節肌肉冷痛，游走不定，遇寒通增，或惡風寒，舌質淡，脈弦緊，則為風寒痹阻證，治以祛風散寒、溫經通絡，選方烏頭湯加減，常用制川草烏、麻黃、防風、黃芪、白芍、秦艽、甘草。若見肢體關節冷痛重著，屈伸不利，舌質胖淡，苔白膩，脈弦緩或沉緊，辨為寒濕痹阻證，治以溫經散寒、祛濕通絡，附子湯加減，常用藥物如:熟附子、白術、生苡仁、白芍、獨活、秦艽、茯苓、肉桂、細辛。若見肌肉關節煩痛，入夜尤甚，筋脈拘急，屈伸不利，腰膝酸軟無力，或失眠多夢、五心煩熱，舌紅少苔，脈細數或弦細數，則為肝腎虧虛證，治以滋補肝腎、強壯筋骨，選方獨活寄生湯合左歸丸加減。

3 臨證加減

馬老治療本病喜用蟲類藥，認為多數患者病程較久，久病入絡，疼痛劇烈，有不同程度的脈絡瘀阻之象，唯蟲類藥可剔絡搜風、化瘀止痛，因此全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、烏梢蛇之類多見于本病處方。同時，馬老也強調靈活辨證、隨證用藥，如:若本為風寒痹阻又見苔薄黃，邪有化熱之象者，此為寒熱錯雜型，宜寒熱并用，可選桂枝芍藥知母湯加減。對寒凝濕阻、痰瘀互結型，選用制川烏、桂枝、秦艽、防己、牛膝、制乳沒、川芎、地龍、附片、白芍、白芥子、皂角刺、木瓜、并加用蜈蚣、全蝎等蟲類藥。對腎精虧虛，肝失濡養型，可選用狗脊、生地、川斷、骨碎補、蜂房、鹿含草、烏梢蛇、水蛭、皂角刺。

4 驗案舉例

患者女，57歲。2004年01月12日初診。自2003年4月份起無誘因出現肩背部僵痛，不能轉側，一月后出現臀部肌肉疼痛重著，嚴重時影響行走。曾于江蘇省人民醫院查血常規、ASO、RF、HLA-B27、肌酶、以及頸椎、腰椎 MRI檢查，均未見明顯異常，紅細胞沉降率升高至90 mm/h，診斷為“風濕性多肌痛”，未用西藥，多次理療效果不佳，于我院尋中醫診治。刻下:頸肩、臀部肌肉冷痛重著，遇寒痛劇，得熱痛減，舌質淡、苔白膩，脈沉弦。辨病辨證為痹證之寒濕痹阻證，予麻黃附子細辛湯、烏頭湯加減。處方:麻黃、附子、桂枝、制川烏、制草烏、全蝎、防風、鉤藤各10 g，蜈蚣三條，細辛3 g、狗脊、當歸、川芎、仙靈脾、威靈仙各12 g，葛根、炒白芍、薏苡仁各20 g，甘草6 g。服藥七劑后:肢體疼痛明顯減輕。繼服十四劑，患者頸肩、臀部癥狀基本消失，復查紅細胞沉降率降至30 mm/h。

本案患者年近花甲，肝腎不足，陰氣自半，寒濕之邪客于肢體肌肉、郁閉經脈，治療當溫經散寒，通絡止痛。方中附子、麻黃、桂枝、烏頭、細辛等溫通之品為君，共起溫經散寒之效;狗脊、仙靈脾補腎壯陽，當歸、川芎、威靈仙活血化瘀通經，全蝎、蜈蚣剔絡搜風止痛共為臣藥;鉤藤、葛根一則為引經藥，使藥力得以到達病所，二則葛根與白芍還起到舒筋柔陰、防止君藥溫燥傷陰之效。