經皮椎體成形術配合中藥治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折 78例

李 偉,郭彩霞

(1.商丘市中心醫院,河南商丘 476000;2.河南中醫學院第一附屬醫院,河南鄭州 450000)

隨著老齡化社會的進程,骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者逐年增加,骨折帶來的疼痛和活動障礙給患者造成嚴重的生活不便。常規手術花費多、創傷大,影響了患者的就治率,而單純藥物保守治療,周期長、起效慢、療效欠佳。2007年 2月—2010年2月,筆者采用經皮椎體成形術配合中醫藥治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折 78例,總結報道如下。

1 一般資料

78例均為我院骨科骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者。其中男 34例,女 44例;年齡 52～82歲;單純胸椎壓縮骨折 34例,單純腰椎壓縮骨折 12例,胸腰椎壓縮骨折 32例;單椎體骨折 30例;T10骨折25例,T11骨折 26例,T12骨折 27例,L1骨折 27例, L2骨折 16例,其他椎體骨折共 34例。

2 診斷標準

所有病例病變椎體行X線正側位片檢查,明確椎體壓縮骨折診斷,并行病變椎體螺旋 CT和磁共振掃描,排除骨結核和腫瘤。所有病例行骨密度測量明確重度骨質疏松診斷,測量 T10至 L5骨密度T值均值:-4.5～-15.5。

3 治療方法

3.1 手術治療

參照文獻[1]方法。術前根據體格檢查和影像學資料明確手術椎體,并行 X線透視下體表定位。患者取俯臥位,雙手固定與頭兩側。常規胸腰椎后路手術消毒鋪巾,1%利多卡因和 0.5%羅哌卡因20m L逐層麻醉至骨膜;使用史塞克公司經皮椎體成形術手術器械包,選用11G或者 13G的椎弓根穿刺針,X線透視下穿刺至椎體;穿刺成功到達椎體前中1/3交點處后[2],使用骨水泥注射器推注聚甲基丙烯酸甲醋(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥,推注過程全程 X線透視,觀察骨水泥分布情況,如果出現骨水泥向后側漏入椎管的趨勢,需立刻停止推注。通常穿刺壓縮較重側椎體,如果兩側均壓縮嚴重則均給予穿刺推注。推注骨水泥量根據壓縮程度、椎體大小以及水泥分散情況確定,通常胸椎約3mL,腰椎約5mL,完成后靜置注射器3～5 min,待骨水泥稍固化后再拔出,無菌輔料包扎穿刺點。手術期間需詢問患者有無疼痛不適并囑活動雙下肢,如出現肢體麻木、酸沉,需停止操作并檢查手術方法。術畢觀察患者15min,如無不適則手術完成。術后4 h內床上平臥, 24 h后在胸腰背支具保護下下床活動。

3.2 中藥輔助治療

術前3 d起給予桃核承氣湯,藥物組成:桃仁15 g,桂枝10 g,酒制大黃15 g(后下),芒硝15 g(沖服),甘草5 g。腹脹甚者,加青皮、川楝子、木香、萊菔子;瘀血甚者,加紅花、當歸、莪術、牡丹皮;兼有小便不利者,加澤瀉、車前子、瞿麥;氣虛者,加黃芪、黨參;腰痛甚者,加乳香、沒藥;熱盛傷津,口干舌燥者,加知母、天花粉;津虧腸燥者,加用增液湯及肉蓯蓉、麻子仁;胸脅撐痛者,加柴胡、郁金、佛手;發熱者,加黃芩、柴胡。水煎,1劑/d,分 2次口服,應用至術后2個月。術后第 3個月給予補腎強督方治療,藥物組成:金狗脊10 g,熟地黃15 g,淫羊藿10 g,骨碎補5 g,補骨脂5 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,知母5 g,地鱉蟲3 g,穿山甲3 g。水煎,1劑/d,每劑煎湯200m L,分 2次飯后服。根據骨質疏松癥狀恢復情況可服用 6個月至 1年。

4 療效判定標準

參照WHO疼痛緩解程度標準[3]擬訂。完全緩解(CR):治療后完全無痛。部分緩解(PR):疼痛較治療前明顯緩解,睡眠基本不受影響,能正常生活。輕度緩解(MR):疼痛較前減輕,但仍明顯,睡眠受干擾。無效(NR):與術前比較疼痛無減輕。術后第3個月和第 6個月復查病變椎體正側位。治療有效者包括疼痛緩解程度在CR和PR,且術后2次復查椎體正側位,無再發椎體壓縮骨折。

5 結 果

本組 78例患者完成 8個月以上隨訪,治療后疼痛完全緩解 61例,部分緩解 10例,輕度緩解 6例,無效1例,有效率占 89.9%。其中 69例堅持中藥治療 6個月以上,均未出現再發椎體壓縮骨折;9例術后沒有堅持中藥治療,其中 3例發生再次椎體骨折,發生率達33.3%。

6 討 論

6.1 經皮椎體成形術配合中藥治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的有效性

胸腰椎骨質疏松性骨折采用經皮椎體成形術治療,療效優良,但有部分患者疼痛緩解不理想,或后期發生其他椎體骨折。我院在使用經皮椎體成形術治療椎體壓縮骨折的基礎上輔助中藥治療,使得治療有效率達到89.9%,術后完成6個月以上中藥輔助治療病例均未再次出現椎體骨折,而術后未能堅持中藥治療患者再次椎體骨折發生率達 33.3%。

6.2 經皮椎體成形術皮膚穿刺點和穿刺角度的研究

在椎體成形術中,由于穿刺針的直徑較小,相對于寬大的椎弓根來說占據很小的比例,在穿刺途徑上獲得很大的自由度;但由于經皮椎體成形術要求穿刺針針尖的位置在椎體正中線的前中 1/3,這就要求有恰當的穿刺點和穿刺角度。筆者通過臨床觀察總結出,術中最佳穿刺點在后正中線兩側45 mm,最佳穿刺角度為與矢狀面呈 30°夾角,這與通常手術穿刺點與穿刺角度相吻合[4]。

6.3 經皮椎體成形術推注骨水泥時注意事項

骨水泥的推注過程須在 X線透視下動態觀察,為減少骨水泥的滲漏率,需強調穿刺針尖位于椎體的前中 1/3或更靠前,推注量應先控制在 0.5 mL,觀察后再繼續推注,不必追求骨水泥的大量注射。控制骨水泥的推注量是避免骨水泥滲漏的關鍵,骨水泥的推注量與患者的疼痛緩解程度并不呈正相關,反而與骨水泥的滲漏呈正相關。術前壓縮椎體的CT檢查非常重要,對于椎體后壁破裂的患者進行PVP手術骨水泥滲漏的風險明顯增加,且一旦發生骨水泥從破裂的椎體后壁滲漏入椎管,則產生神經壓迫的機率極大[5]。

6.4 選用桃核承氣湯與補腎強督方的藥理學分析

椎體骨折后脊柱穩定性差,患者年齡較大,加之骨折部位的出血,造成腹膜后血腫,刺激腹膜,引起胃腸蠕動更加緩慢,易發生便秘,可伴有腹部脹痛、胃納不佳、舌苔由薄白轉黃膩、脈弦數等里實證。應用桃核承氣湯加減治療,療效顯著,給患者解決了痛苦,為PVP的順利進行創造更多的機會。方中桃仁活血逐瘀,桂枝通行血脈,助桃仁破血祛瘀;當歸、桃仁、紅花活血祛瘀,消腫止痛,當歸尚有補血之功,助元氣恢復;重用大黃意在瀉熱通便,蕩滌腸胃,下瘀止痛;甘草緩急止痛,調和諸藥。諸藥合用,共奏潤腸通便、散瘀化結之效。實驗研究[6-7]表明,補腎強督中藥可以提高成骨細胞上雌激素受體水平,以使少量的雌激素發揮更大的生理效應。其還可以增加腸道鈣結合蛋白基因的含量,而促進腸道對鈣的吸收,同時矯正負鈣平衡,抑制破骨細胞作用,促進骨的形成。補腎強督中藥陰陽雙補,黃芪、白術等藥補氣健脾;雞血藤、當歸、丹參等藥活血補血;淫羊藿、女貞子一陰一陽,陰陽雙補,補腎填精;杜仲強腰膝。本方以補益肝腎、強筋健骨為主,健脾補中為佐,輔以活血,標本兼治。

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