肝性腦病早期患者的臨床觀察及護理

閆淑彥

肝性腦病是肝功能衰竭的終末表現，可分為急性和慢性。慢性肝性腦病是肝硬化常見而嚴重的并發癥之一，多數有明確的誘因。在昏迷前出現先兆癥狀，若能早期發現.診斷.及時處理，預后良好。現將我科10余年收治的肝硬化伴肝性腦病的患者早期臨床觀察及護理介紹如下。

1 資料分析

本科1994年5月至2008年10月，共收治各種病因的肝硬化50例。在各年齡組肝硬化患者肝性腦病發生率最高。男性患者的發生率高于女性患者。

2 臨床觀察及護理

2.1 患者的一般情況 入院后了解患者的職業、文化程度、脾氣性格、生活習慣、行為、語言，以便于觀察。本組50例肝性腦病患者中，高中以上文化程度10例，初中以下文化程度12例，農民10例，工人13例，干部及其他職業5例，性格外向型23例，性格內向27例。

2.2 肝性腦病早期癥狀的觀察 多數肝硬化患者發生肝性腦病前都有脾氣性格的改變:情緒反?；蛐袨殄e亂等表現。其中暴躁、煩躁不安13例，表情淡漠、抑郁少言5例，興奮、抑郁交替出現4例，隨地大小便6例，不穿衣褲3例，睡眠節律紊亂、晝夜顛倒5例，定向力下降、走錯病房5例，講話吐詞不清、多語、重復語言8例。護理人員必須加強對肝硬化患者的臨床觀察，尤其是夜間。當患者出現上述癥狀時，采取與患者交談的方式，了解患者的反應性和回答問題的能力、記憶力、計算力等。在測試患者記憶力、計算力時，我們一般采取最簡單的提問方式。肝性腦病早期患者在回答這些簡單問題時常出現錯誤或反應遲鈍。

2.3 確診后的護理

2.3.1 基礎護理 肝性腦病患者神智昏蒙，長期臥床，故應加強皮膚護理，以防皮膚破潰，可用2%當歸紅花液作為介質，用手掌大魚際2次/d按摩皮膚。指導或協助患者勤換內衣內褲，選料以棉質為佳。同時肝性腦病患者脾胃衰敗，濕濁中阻，以致患者出現口腔異味，因此肝性患者的口腔護理也十分重要。同時患者病情兇險，應做好生命體征觀察，出現病情變化時，立即向醫生匯報，配合做好搶救工作。

2.3.2 積極尋找誘因，并及時排除 大多數肝性腦病有明確的誘因，本組50例肝性腦病患者誘因明確。因此，在肝硬化患者出現肝性腦病先兆時，我們立即尋找誘因，并及時排除。本組病例中24例經去除誘因，并給予抗肝性腦病治療后獲得滿意效果。本組病例中，因電解質酸堿失衡誘發肝性腦病9例，除2例電解質失衡難以糾正，病情未見好轉外，其他患者經治療均好轉;因腹腔感染而誘發肝性腦病的5例，表現為發熱腹痛、腹脹等癥狀;因消化道出血誘發肝性腦病的15例;因便秘使腸道氨的吸收增加而誘發肝性腦病2例，經米醋50 ml加生理鹽水200～500 ml灌腸，2次/d，并加抗肝性腦病藥物治療后，使便秘2例均好轉;消化道出血13例中，10例好轉，3例大出血家屬放棄治療，因一次攝入大量高蛋白食物而誘發肝性腦病2例，經積極處理，包括暫禁蛋白質飲食，給予清淡、易消化流質或半流無渣流質，如:藕粉、面條、稀飯、酸性果汁和水果，保持腸道酸性環境，促進氨的排泄等處理，1例好轉，1例經處理無效死亡。

2.3.3 按醫囑及時使用抗肝性腦病藥物 我們常采用六合氨基酸或凡命注射液靜脈滴注，并給精氨酸20 g加入10%～25%的米醋灌腸，以保持腸道內酸性環境，減少氨的產生和吸收。

2.3.4 加強安全防護 部分肝性腦病早期患者，因性格異常，行為錯亂，狂躁而出現自傷和傷害他人行為。本組病例中出現自傷行為3例，多見于抑郁型患者;傷害他人行為7例，多見于狂躁型患者。因此，在患者出現上述癥狀時，護理人員除加強巡視外，還注意做好以下幾方面的工作。

2.3.4.1 去除病房內一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮帶等，以防傷人。

2.3.4.2 將患者轉移到安全的病床，避開窗邊，以免醫護人員和家屬不備時，患者出現爬窗等意外。

2.3.4.3 及時和患者家屬聯系，說明病情，讓家屬有心理準備，并請家屬來院24 h陪護，以免發生意外。對沒有家屬陪護的患者，應派專人守護。

2.3.4.4 醫護人員在患者出現狂躁時，不用訓責的語言和口氣與患者對話，以免使患者狂躁。我們以說服、勸導的口氣，當勸說無效時，為了避免傷人傷己，可用約束帶。

2.3.4.5 當患者出現煩躁不安時，切不可為了使患者轉入安靜，濫用鎮靜劑，否則會加重或加速患者進入昏迷。本組病例中曾有1例患者肌肉注射安定5 mg，2例患者肌肉注射氟哌啶醇5 mg后，出現嗜睡，繼而轉入昏迷。

2.4 預防肝性腦病的發生 50例肝性腦病患者中，28例是在住院期間發生的，其中5例患者出現2次肝性腦病。因此，對肝硬化失代償的患者，尤其伴有腹水的患者(本組50例患者中27例伴有腹水)，更需嚴密觀察病情及時排除誘因，防止肝性腦病的發生。

2.4.1 嚴密觀察生命體征和電解質酸堿失衡 特別是使用利尿劑的患者，更需加強觀察。本組12例是因使用利尿劑后電解質酸堿失衡而誘發肝性腦病。因此，應定期測定血電解質，并及時給予補充糾正，在使用利尿劑時，宜聯合間歇使用，以避免電解質紊亂。

2.4.2 止血和清除腸道積血 上消化道出血是肝性腦病的重要誘因，因此，食管靜脈曲張破裂出血者應采取各項緊急措施進行止血，并輸入血制品以補充血容量。清除腸道積血可采取以下措施:口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液(如醋酸)進行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進行灌腸。

2.4.3 保持大便通暢 每日了解患者的排便情況，保持1次/d，有便秘時采取乳果糖口服，必要時給米醋稀釋液灌腸通便。保持大便通暢，是預防肝性腦病發生的必要措施之一。

2.4.4 加強飲食護理 ①向患者及家屬講解蛋白質飲食與肝硬化恢復及肝性腦病發生之間的關系，患者根據病情和自身消化能力自覺控制飲食中蛋白質的量;②囑患者多食植物蛋白，少食動物蛋白;③對不能自我節制的患者，耐心說服并嚴格對患者進食情況進行監督;④調整飲食結構:肝硬化患者常有負氮平衡，因此應補充足夠蛋白質。但高蛋白飲食可誘發肝性腦病，因此對有肝性腦病患者應該限制蛋白質攝入，并保證熱能供給。Ⅲ～Ⅳ期患者應禁止從胃腸道補充蛋白質，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ～Ⅱ期患者日應限制蛋白質在20 g/d之內，如病情好轉，每3～5天可增加10 g蛋白質，以逐漸增加患者對蛋白質的耐受性。待患者完全恢復后每天每千克體重可攝入0.8～1.0蛋白質，以維持基本的氮平衡。由于植物蛋白質(如豆制品)富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進腸蠕動，被細菌分解后還可降低結腸的pH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應首選植物蛋白。乳制品營養豐富，如病情穩定可適量攝入。