護理干預對無創通氣治療高齡重度急性心源性肺水腫的影響

徐青 吉婷

急性心源性肺水腫(Severe acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是老年心血管疾病死亡的重要原因之一，也是老年患者常見的并發癥。傳統的治療是以藥物為主，病情嚴重時才考慮使用有創機械通氣，因有創機械通氣的副作用，此舉又常常得不到老年患者家屬的支持，使得一部分患者喪失了生存的機會。近年來，無創通氣(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV) 已逐漸應用于 ACPE［1-3］，我科對部分高齡重度ACPE患者在NPPV治療的同時進行了護理干預，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2010年12月收治的55例老年ACPE患者，平均(70.8±7.2)歲，隨機分為護理干預組(n=28)和未干預組(n=27)。患者均有不同程度心悸、胸悶、呼吸困難，呈端坐位，雙肺滿布哮鳴音和濕啰音。床旁胸片提示肺水腫。按紐約心臟協會心功能分級均為Ⅳ級。排除因素:①拒絕接受無創通氣者;②氣胸;③感染性休克;④嚴重心律失常;⑤上氣道或面部損傷;⑥無力排痰等。

1.2 治療方法 常規治療的同時應用NPPV，常規治療包括治療原發病、應用強心、利尿、擴血管及解痙平喘等藥物。NPPV采用壓力支持+呼氣末正壓(PSV+PEEP)通氣模式，開始連續使用，待病情好轉后改為間歇使用，直至脫機。

1.3 護理干預

1.3.1 心理護理 上機前對患者及家屬進行心理和認知的評估，了解患者心理反應，評估家屬對患者的支持，耐心細致地做好解釋工作，多與患者交談，適當講解心功能不全的醫學知識，詳細說明正壓通氣的原理、重要性及優越性，消除患者的恐懼感，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

1.3.2 規范技術操作 根據患者顏面形態大小、胖瘦、有無牙齒，盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩。患者取舒適的半臥位或坐位，保持呼吸道通暢，盡量減少呼吸肌做功。連接好管道、鼻面罩及氧氣(氧流量5 L/min)，指導患者有節律地呼吸。然后打開呼吸機，教會患者使自己的呼吸與呼吸機同步，減少人機對抗。待患者適應5～10 min后，固定好頭帶，根據病情、通氣效果逐步調節呼吸機壓力，PSV從8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)逐漸增加至12～16 cmH2O，PEEP從2 cmH2O逐漸增加至6～8 cmH2O。

1.3.3 監測 密切觀察患者的癥狀、體征、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、，定時血氣分析，及時調整呼吸機參數。同時注意監測患者有無人機對抗，有無漏氣。一旦通氣效果不好或病情突變，可以立即采取進一步的搶救措施如氣管插管。老年人因咳嗽能力較弱，NPPV后氣道相對干燥，極易導致痰液積聚，阻塞氣道，并發肺炎、肺不張等。需重視氣道濕化，指導患者進行有效的咳嗽，必要時加強胸部物理療法，促進痰液排出。

1.3.4 并發癥觀察護理 NPPV面罩長期壓迫皮膚易造成面部皮膚損傷。使用時注意觀察面部皮膚顏色，詢問患者有無疼痛感。對于面頰部極度消瘦的患者，可在面罩與臉面部之間放置海綿墊或減壓貼，以減少漏氣和皮膚壓迫。胃脹氣是另一種常見并發癥，主要與面罩佩戴不當、面罩與接口松脫、患者張口呼吸、自主呼吸與呼吸機不同步等引起。可指導患者正確的通氣方法，減少氣體進入胃腸道。一旦發生胃脹氣可放置胃管進行胃腸減壓或給予胃動力藥。

1.3.5 飲食指導 因患者床上活動為主，飲食上要給清淡、易消化、高蛋白、富含維生素的食物為主，控制進食速度，避免長時間進食。進食量以患者日常量的2/3為宜，適當添加新鮮水果。進食時間最好安排在停用呼吸機后30 min。

1.4 療效評定標準［2］顯效:治療后患者心功能改善2級或2級以上;有效:心功能改善1級;無效:心功能改善不足1級或惡化。

2 結果

兩組的一般情況和治療前動脈血氣均無顯著差異，具有可比性。NPPV治療2 h后30例患者呼吸困難明顯緩解，肺部濕啰音完全消失，心率和呼吸頻率減慢，PaO2和SaO2顯著增加，PaCO2下降，72 h內45例患者癥狀明顯改善。護理干預組顯效 15例，有效12例，僅 1例無效，需氣管插管(3.5%)，無死亡病例，總有效率94.4%。平均住院時間(7.9 2.6)天。未干預組顯效6例，有效12例，無效9例，6例患者需氣管插管行有創通氣(22.2%)，3例拒絕機械通氣治療，死亡2例(7.4%)，總有效率66.7%。平均住院時間(11.1 3.1)天(P＜0.01)。

3 討論

3.1 本研究中，老年重度ACPE患者在藥物治療的同時應用NPPV，不僅能迅速改善臨床癥狀和動脈血氣結果，而且能有效改善心功能［2］，提高搶救的成功率。但值得注意的是，雖然NPPV安全簡便，避免了氣管插管和氣管切開引起的并發癥，但要提高老年重度ACPE患者NPPV治療的成功率，護理干預是十分必要的，有助于提高老年重度ACPE患者的生活質量，降低病死率，縮短住院時間。

3.2 護理中的注意事項 ①建立良好護患溝通，上機前加強與患者交流，做好有效溝通和心理護理，消除患者的緊張心理和恐懼情緒。可利用放松療法減輕患者的焦慮，選擇患者喜歡的音樂，在治療開始時通過耳機聆聽，將注意力集中于音樂中，可以減輕焦慮。②選擇合適的面罩和通氣模式:本研究采用PSV+PEEP通氣模式，符合患者對通氣壓力和呼吸形式的需求，依從性較好。③嚴密監測生命體征和呼吸機參數，護士在使用過程中設置合適的通氣壓力，調整頭帶的松緊度，防止鼻(面)罩漏氣、氧氣管脫落等，以確保通氣成功。⑤治療結束后做好受壓皮膚的護理，防止受壓時間過久而產生壓瘡。

綜上所述，在NPPV聯合藥物治療高齡重度ACPE患者時，護理干預對提高搶救成功率有重要意義。

［1］ 張曉梅，徐文剛，王甌燕.無創通氣治療急性左心衰竭的療效.心血管康復醫學雜志，2010，2(19):76-78.

［2］ 朱貴月.無創正壓通氣治療老年人急性重度左心衰竭的臨床研究.中華老年醫學雜志，2005，24:30-31.

［3］ 單海茹.無創通氣治療急性左心衰竭的護理.醫學信息，2010，23(7):2147-2148.