無創呼吸機治療COPD的護理要點

呂君

COPD患者常伴有2型呼吸衰竭，主要是由于通氣功能障礙引起嚴重的低氧血癥或伴有高碳酸血癥。臨床上表現為明顯的呼吸困難，氣喘，缺氧，紫紺，晝眠夜醒，甚至意識障礙，常合并多器官功能衰竭。而無創呼吸機以使用方便，無需氣管插管，氣管切開，減少患者痛苦，無需使用鎮靜劑，能正常吞咽，進食，講話，生理性咳嗽，可以保留上呼吸道的加溫濕化和過濾功能，并發癥少，感染機會小，可以間歇使用容易脫機以及減少住院時間現已廣泛使用與臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年9月至2010年12月COPD患者經動脈血氣確診為II型呼衰的住院患者98例。其中男76人次，女23人次;年齡50～80歲，平均65歲，上機時間最短為5 d，最長為31 d，均有不同程度的氣喘，紫紺，呼吸困難，血氣分析均提示高碳酸血癥及低氧血癥，治療上予抗炎解痙平喘及無創通氣治療，病情穩定后改為鼻導管低流量低濃度持續給氧。

1.2 結果 98例患者，85例效果滿意，順利轍機，改為低流量吸氧，9例因病情嚴重，改為氣管插管行機械通氣，4例自行放棄治療，總有效率達86%。

2 實施步驟

2.1 無創呼吸機的準備 選用偉康呼吸機，調試正常備用。檢查呼吸機性能是否完好，管道是否漏氣，濕化器內加無菌蒸餾水至水位線。病床邊準備心電監護，中心吸引裝置。

2.2 患者的準備 ①適應證:選擇清醒的、能良好配合的患者，面部無活動性潰瘍、出血及節腫者;無嚴重面部畸形者。②心理治療:告訴患者治療的目的、意義;告知患者呼吸機是幫助其呼吸的“朋友”，呼吸機可以幫助解除其呼吸困難，從而解除患者的恐懼心理。③試帶機或過渡帶機:氣體的加熱，呼吸機壓力設置于較低值;鼻罩或口鼻罩佩戴并固定，待患者適應后逐漸調至合適壓力水平。④觀察變化:觀察患者呼吸狀況、顏面、口唇色澤、生命體征、指脈氧飽和度等的變化。

2.3 方法 置患者合適的體位，患者可以選擇半坐臥位，頭稍后仰，以保持呼吸道通暢。選擇合適的面罩，根據患者顏面的大小，胖瘦，及依從性選擇適合的面罩，如果患者可以主動配合治療，我們可以給他選擇合適的鼻罩，以方便喝水，吐痰，飲食。如果患者依從性較差，或是初次使用，可以使用面罩。面罩宜松緊適宜，既不能漏氣，又要防止過緊導致患者不適，引起壓瘡，打開中心吸氧，調節氧流量至2～3 L/min，連接輸氧管道，根據患者血氣分析報告調節呼吸機的模式及參數。調節 IPAP為 6～20 cmH2O，調節 EPAP至 2～6 cmH2O，調整面罩至合適的位置，以不漏氣為宜。每天使用12～16小時，復查至血氣分析正常后可以逐漸撤機。

3 治療期間的護理

3.1 心理護理 COPD患者為慢性病，多遷延不愈，反復發做，生活質量差，經濟壓力較大，容易產生抑郁，沮喪甚至輕生的念頭，覺得自己拖累家人，還有患者覺得戴上面罩后會更胸悶，因此我們要做好患者的勸說工作，講解無創呼吸機的優點，可以請使用過呼吸機的患者做示范，以消除患者的恐懼心理。

3.2 保持呼吸道通暢 鼓勵患者多做深呼吸及有效咳嗽，指導患者做腹式呼吸，及縮唇呼吸，幫助患者有效翻身，拍背。遵醫囑予以氨溴索，溴己新等藥物，痰液粘稠可以給予糜蛋白酶霧化吸入，指導患者多喝水，必要時予以吸痰。

3.3 病情觀察 治療過程中要觀察患者的呼吸頻率，節律，是否與呼吸機同步，特別是初次使用呼吸機的患者，我們應陪伴在患者身邊，初設IPAP為8 cmH2O，然后逐步增大IPAP，直至調節至所需要的合適的IPAP，一般COPD患者設置的IPAP大概在10～25 cmH2O，使患者慢慢適應呼吸機，我們發現，這樣可以使大多數的患者慢慢適應無創通氣，而不是一開始就調到需要的IPAP，患者會覺得壓力很大，很難耐受，原則上是以最低的 IPAP，使 PaO2＞50 mm Hg，SaO2＞90%。

3.4 交流方式 可以規定統一的手勢，體語，或使用寫字板，讓患者把自己的要求或者是不適寫出來，要經常巡視病房，了解患者的感受，仔細觀察，正確判斷患者的要求，使患者能夠滿意的接受治療［1］。

4 并發癥的處理

4.1 不能耐受 主要原因有1面罩不合適，選擇合適的面罩或鼻罩。2聯機順序出錯，應先固定面罩，開機，再連接管道。3恐懼，害怕應陪伴在患者身邊，讓患者感覺自己是有依靠的，我們是值得信任的。及時處理患者的問題。

4.2 胃腸道脹氣 這是最常見的并發癥，主要是由于患者張口呼吸所致，由于氣流壓力較大，氣體在進入呼吸道的同時，還有一部分氣體進入消化道，可以指導患者閉口呼吸，在上機之前教會患者正確的腹式呼吸方法，在呼吸機送氣的時候做閉嘴吸氣的腹式呼吸。在病情允許的情況下進食后半小時再使用無創呼吸機。發生胃腸脹氣之后可以給予腹部順時針按摩。加用嗎丁啉等胃動力藥物，必要時可以胃腸減壓。

4.3 咳痰不暢 主要與濕化不足，痰液粘稠及咳嗽無力有關。主要措施有:1鼓勵患者少量多次飲水以稀釋痰液，經常更換體位，予翻身拍背，教會患者有效咳嗽咳痰的方法。2遵醫囑予以氨溴索30 mg+生理鹽水5 ml霧化吸入，BID，或者給予糜蛋白酶4000U+生理鹽水5 ml霧化吸入BID，指導患者做深呼吸，使藥物可以達到遠端終末細支氣管。3濕化器調節水溫在32～35℃，過低容易引起氣道痙攣引起哮喘發作，過高會引起呼吸道黏膜灼傷，室溫維持在22～24℃濕度維持在50～70%，必要時使用加濕器。4年老體弱咳痰無力者必要時予吸痰。吸痰前后宜提高氧流量，以防止缺氧。

4.3 面部壓瘡 主要是由于面罩型號不合適，固定過緊以及長時間使用有關。我們可以選擇合適的面罩，正確固定頭套，松緊以固定后能伸入1～2個手指為宜。另外，也可以每隔4小時放松面罩一次，時間長短視病情而定，5～10 min不等。對于面部較瘦容易發生壓瘡的，我們可以在上機之前予患者鼻面部使用康樂保透明貼，或使用喜療妥外涂［2］。

4.5 營養缺乏 主要與耗能增加，機體攝入減少有關。無創呼吸會導致腹脹引起消化不良，因此，我們應及早進行營養支持，鼓勵患者多吃高蛋白清淡易消化的食物，如魚湯，牛奶，瘦肉等，必要時予鼻飼能全力500 mlBID或者腸內營養粉1袋TID，不能耐受胃腸道營養的患者則遵醫囑予以靜脈營養支持。

在臨床工作中，我們發現，我們要熟悉呼吸機的性能，注意同步性，關注患者的感受，做好患者的心理護理，正確指導患者人機配合，讓患者有適應過程，及時滿足其需要，鼓勵患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，加強病情觀察，積極治療原發疾病，預防并發癥的發生，這樣才能提高無創通氣的效果。以利于患者的早日康復。

［1］ 鄭雪琴.無創呼吸機應用與COPD病人的護理要點.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(18):2968-2969.

［2］ 聶濤.無創持續氣道正壓通氣治療COPD患者的護理問題與措施.護理學雜志，2009，24(10):35-36.