腹腔鏡子宮肌瘤剔除術50例臨床分析

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，有的肌瘤很小，無癥狀，未被發現，所以臨床上報告子宮肌瘤的發病率僅4% ～10%，大多發生于35～45歲中年婦女，發病原因大都與長期或過多雌激素的刺激有關［1］。子宮肌瘤切除術是治療子宮肌瘤不可替代的手術方法，而腹腔鏡治療子宮肌瘤切除術則具有手術創傷小，術中出血少，術后疼痛輕等優點，取得了非常好的臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

2008～2010年，對50多位子宮肌瘤患者實施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，其中年齡最大60歲，年齡最小30歲。均在硬膜外麻醉下行子宮切除、子宮次全切或肌瘤挖除術，術后5～7 d出院，手術切口無感染。

2 方法

2.1 子宮肌瘤手術指征［2］①子宮大于孕3個月的肌瘤患者，需作子宮切除或肌瘤挖除等;②月經多，造成貧血，經藥物治療無效時;③對要求生育的子宮肌瘤患者，肌瘤影響妊娠時，應做肌瘤挖除術。但對肌瘤合并妊娠，未曾生育過孕婦，盡量不在孕期作肌瘤手術以防影響妊娠的正常發育。

2.2 手術器械 腹腔鏡系統:包括S-5光源系統、電視攝像系統、傳導系統、全自動氣腹機、電凝電切系統、電動子宮筒狀切割器、沖洗系統、0°和30°腹腔鏡及手術常用器械。

2.3 手術方法 腹腔鏡子宮肌瘤切除術(Laparoscopic Myomectomy)。

2.3.1 手術步驟 采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，取膀胱截石位。碘伏消毒腹部術野及陰道擦洗2遍，放置舉宮器，用金屬導尿管排空膀胱，選取臍孔上緣作第穿刺點，切1 cm小口，用Veress針穿刺并建立氣腹，取足高頭低位。沿氣腹近針用10 mm Trocar作穿刺，成功后插入腹腔鏡。用腹腔鏡做360°掃描，了解盆腹腔情況，進一步檢查婦科情況，明確診斷。在腹腔鏡的指導下，于左右下腹用5 mm Trocar作第二、三穿刺，分別放置手術操作器械。利用舉宮器顯露左右附件區，分別電凝輸卵管、子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶并切斷。分離并打開闊韌帶腹膜，向后至骶韌帶，向前至膀胱腹膜返折處，打開腹膜返折，下推膀胱，暴露兩側子宮動脈，舉子宮環繞一圈，檢查子宮前、后、左、右分離情況，觀察輸尿管情況，于子宮狹部稍下放置套圈線。在引導棒的指引下，用筒狀手動切割器沿宮頸將內膜切割，拉緊套圈線直至子宮變成紫色，套圈線打結加固，防止線圈滑脫。沿第二穿刺孔置15 mm筒狀切豁器，至套線上1.5 cm將子宮體切割取出。再次套扎宮頸狹部并打結加固。沖洗盆腔及術野，洗凈積血，檢查術野無出血及滲血，2-0可吸收線縫合后腹膜。如果需要附件切除者，也可用套圈法切除附件。仔細檢查術野無誤，檢查盆、腹腔各臟器無損傷及異常后，取出操作器械，排空氣腹，常規處理腹壁穿刺口(使用創可貼)。經陰道將宮頸外口創面用可吸收線“8”字縫合，縫合位置應較深，防止宮頸管內出血。統計出血量，將標本送病檢，術后醫囑，用抗生素3 d。

2.3.2 觀察項目 我們將患者手術操作時間、手術中出血量、術后病死率、術后首次下床時間、術后胃腸功能恢復時間(肛門排氣時間)、術后應用鎮痛藥情況、術后住院時間與常規手術作比較。

3 結果討論

經腹子宮肌瘤切除術(Transabdomynal Hysterecˉtomy，TAH)也稱為子宮肌瘤剔除術或子宮肌瘤挖除術，是婦科傳統而經典的手術方式，經歷了漫長的發展史，已經是一很成熟的手術方式，到目前仍是不可替代的手術方式［3］。通過我們將LAM和TAH兩種術式的臨床資料分析，LAM在手術時間上和TAH沒有差異。隨著操作技術日趨熟練和操作器械的不斷改進，如目前所使用的超聲刀操作更簡便、安全，使LAM的手術時間可能大大縮短［4］。LAM和TAH兩種術式比較，前者術中出血明顯少于后者。其原因可能:(1)由于LAM不開腹，避免了腹壁血管的損傷，因而減少了出血。(2)LAM手術操作過程中通過電凝止血分離，在處理宮頸時采用套扎法而不斷切子宮動脈，最大程度減少術中操作所引起的出血。如果應用更先進的器械，如超聲刀、Lig束出血有可能進一步減少。(3)隨著操作熟練程度及技巧的進步，手術出血也可能減少。LAM和TAH比較，前者術后病死率和下床活動時間均優于后者，這充分說明LAM術式的損傷小，機體反應輕，國內外很多研究已經證實了這一點。LAM這組患者胃腸功能恢復快，是由于該術式操作過程中對胃腸刺激小。術后應用鎮痛藥，LAM組少，說明該手術給患者帶來的痛苦輕。LAM組患者住院天數一般在3 d左右，比開腹組明顯縮短，減輕患者及家屬的負擔。從本研究結果分析來看，LAM和TAH相比，LAM具有手術創傷小、術中出血少、術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、住院時間短等優點，是一種很有發展前途的手術方式。

［1］ 冷金花，郎景和.用腹腔鏡行子宮肌瘤切除術的分析.現代婦產科進展，2000，9(6):408-411.

［2］ 鄭麗麗，李光儀.腹腔鏡下子宮肌發除術178例分析.中國內鏡雜志，2001，7(6):47-48.

［3］ 周克水，張勇.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術150例.腹腔鏡外科雜志，2001，6(4):239-240.

［4］ 陳捷，宋一一.80例子宮肌瘤的婦科內鏡手術治療.中國現代醫學雜志，2001，11(6):72.