不典型急性心肌梗死89例臨床分析

侯景玉

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見急危重疾病之一，急性心肌梗死典型臨床表現為心前區及胸骨后壓榨性疼痛向左肩背部放射，同時伴有動態心電圖演變、心肌酶譜改變。急性心肌梗死癥狀不典型時很容易誤漏診，導致患者病情延誤或病情加重。為了更好的掌握不典型急性心肌梗死臨床特征，我們對我院2004年10月至2010年10月收治的89例不典型急性心肌梗死各種臨床表現進行總結分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2004年10月至2010年10月在我院收治的不典型急性心肌梗死89例，男68例，女21例，年齡41～79歲，平均67歲。后經心電圖和心肌酶檢查確診。合并有冠心病史46例，高脂血癥41例，高血壓病史30例，有糖尿病病史18例，5例有心肌梗死病史，4例患者有腦卒中病史，43例有吸煙史。無明顯誘因者35例，有誘因者54例;其中情緒波動31例，勞累12例，飽餐、飲酒7例，用力排便4例。

1.2 臨床表現 僅有不同程度的、胸悶可無胸痛及其他部位疼痛25例;惡心、以消化系統癥狀上腹部疼痛為主要表現者18例;急性左心衰竭為主9例;心源性休克9例;以急性腦血管疾病如頭暈、暈厥、上肢麻木、失語等為首發癥狀者6例;左側牙痛5例，咽痛4例，右上腹痛2例;有胸痛者癥狀輕微及胸骨后燒灼感8例;發熱3例。

1.3 心電圖改變 ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置，梗死型Q波形成，并且有規律性動態演變44例。早期T波高尖延緩出現梗死圖形11例，ST段普遍明顯下降19例，T波倒置而不伴有ST段下降6例，常規導聯未顯示梗死圖形6例，3例下壁再梗。出現室性早搏或頻發性室性早搏25例，室顫3例，室性心動過速8例，房性早搏7例，竇性心動過緩6例，病竇3例，Ⅰ度房室傳導阻滯10例、Ⅱ度5例、Ⅲ度2例。Q波性AMI 65例，非Q波性心肌梗死24例。

1.4 心肌酶譜 89例患者除5例升高不明顯外，其余均符合急性心肌梗死的心肌酶譜衍變過程及規律。

1.5 梗死部位 89例AMI中廣泛前壁27例，下壁25例，前間壁16，前間壁并前壁8例，前壁并高側心梗7例，右室及正后壁6例。

1.6 治療方法 就診時或未確診前解痙、消炎、糾正心力衰竭及對癥處理等治療。開始進行短期治療，患者絕大多數沒有緩解，部分患者臨床癥狀出現不同程度加重。隨后一旦確診為AMI，立即按照心肌梗死處理，給予心電監護、臥床休息、吸氧、營養心肌、硝酸甘油擴張冠狀動脈、阿司匹林和低分子肝素抗血小板聚集并抗凝，治療時機未錯過者積極進行溶栓治療。

2 結果

本組在6 h內確診者28例，在6～12 h內確診者43例，12 h后確診為心肌梗死的有18例。臨床治愈及好轉者78例，死亡11例。其中死于心力衰竭2例、心律失常4例，、心源性休克5例。

3 討論

不典型心肌梗死隱匿性強，臨床癥狀及體征不典型，臨床癥狀多樣性，容易誤診、漏診，錯過疾病的治療時機，貽誤疾病的治療［1］，影響疾病的預后。因此對于懷疑心肌梗死患者，應行導聯心電圖，并動態觀察心電圖，并結合心肌酶學等方面的檢測［2］。不典型急性心肌梗死產生的原因大致有:(1)老年人神經系統敏感性差，痛覺閾值升高。(2)冠狀動脈長期緩慢形成狹窄，側支循環廣泛建立致心肌長期缺血缺氧，心肌纖維化與變性，使感覺神經末梢受損，使其對疼痛的敏感性降低，向血中釋放致痛物質少，AMI后不引起疼痛。(3)心力衰竭后頸動脈竇反應不敏感，心力衰竭在心排血量下降，腦缺氧痛覺反射中樞麻痹。(4)以頭暈、暈厥為首發癥狀是因為心排血量降低或嚴重心律失常使腦供血不足。(5)神經反射弧的交叉及膽心綜合征等可出現多樣性異位痛如上腹痛、牙痛、膽囊痛等。(6)急性下壁心肌梗死等，由于缺血缺氧，迷走神經反射使壞死心肌受刺激，AMI以惡心、嘔吐等胃腸道癥狀為首發癥狀。(7)心肌梗死發生后產生壞死物質吸收后可引起發熱、血沉增快等。(8)糖尿病患者心臟交感神經痛覺纖維的普遍受損，痛覺傳入神經末梢異常變性壞死，對痛覺反應遲鈍。對AMI出現各種心電圖特別是非典型心電圖原因分析有:①Q波可考慮透壁性心梗，無Q波一般為非透壁性心梗。梗塞范圍小，等病變發展到一定范圍后才可能出現病理性Q波。病理性Q波的出現，急性下壁心梗明顯遲于急性前壁心梗。同部位再梗死，只表現原有Q波加深、加寬或ST-T變化;②心內膜下梗死，只表現出缺血型ST-T變化。在AMI中可有40%～50% 不出現ST段抬高，而表現為ST段壓低型［1］;③常規12導聯不顯示梗死圖形，以外導聯可能有ST段抬高，相互依查心肌酶，加做18導聯心電圖才確診;④ST段抬高時間較短，沒捕獲典型的心電圖現象。總之，只要能夠充分認識AMI的臨床表現的典型性、多樣性、不典型性，充分認識AMI的心電圖動態變化過程、各種不典型的心電圖情況，注意查心肌酶譜及動態變化，才能及早不失時機診斷治療不典型急心肌梗死，避免錯過治療時機甚至加重病情，降低其死亡率。

［1］劉振玉.不典型心肌梗死臨床診治分析.中國實用醫藥，2010，5(3):119-120.

［2］宋玉明.不典型急性心肌梗死30例臨床分析.中國社區醫師綜合版，2008，10(11):56.