兒童咳嗽變異性哮喘的臨床診治體會

胡云芝

CVA是以一種特殊類型的哮喘，是兒科的常見臨床病癥，兒科學分會呼吸學組統計學顯示，CVA在兒童慢性咳嗽病例中的比重達34%［1］。由于CVA多由呼吸道感染誘發，且無明顯肺部陽性體征和喘息發作，極易誤診為呼吸道感染性疾病而采用抗生素治療，造成病情遷延，對患兒健康與生活質量構成嚴重影響。現將我院兒科2010年11月收治的46例CVA患兒診治情況分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為我院2010年11月確診收治的46例CVA患兒。男27例，女19例;≤3歲8例，4～6歲18例，7～14歲20例，平均年齡6.8歲;病程2月～1年。其中包括32例患兒存在過敏性疾病史，其中濕疹8例、蕁麻疹6例、藥物過敏5例、過敏性鼻炎15例;有家族過敏史患兒16例。

1.2 臨床表現及輔助檢查 31例患兒臨床病征存在刺激性干咳情況，病程中伴有間斷發熱或鼻塞流涕等感冒癥狀者達15例。慢性咳嗽持續、反復發作，患兒夜間陣發性咳嗽居多，共30例，清晨為主者16例;輕度運動后咳嗽加劇者35例，受刺激性氣味影響咳嗽加劇19例，接觸冷空氣后咳嗽癥狀加劇13例;部分患兒除咳嗽咳痰等典型癥狀外，4例伴咽痛、咽癢，5例伴胸悶、氣促。主要體征表現為7例聞及痰鳴音，3例中、小水泡音;所有患兒均未聞及典型哮鳴音。

輔助檢查報告顯示，6例患兒外周血白細胞總數增多(11.3～15.6)×109/L，淋巴細胞、單核細胞等分項檢查數據增高;3例嗜酸細胞計數增高約(0.5～0.6)×109/L。X線影像學表現:8例肺紋理增粗紊亂，5例鼻竇腔模糊，肺門影增濃、模糊和雙肺下野小斑片狀陰影各2例，其余29例胸片未見異常。6歲以上患兒計21例，肺功能檢測顯示有12例PEF變異率高于20%。

1.3 CVA診斷標準 ①持續咳嗽或反復發作1個月以上，夜間、早晨發作性咳嗽，遇冷、輕度運動及特殊氣味刺激會加劇病癥;②一般抗生素、止咳藥治療無效，氣管擴張劑可適當緩解咳嗽發作;③既往有個人或家庭過敏史;④肺功能測定氣道阻力增高、過敏原皮試陽性可作輔助診斷，X線檢查無明顯異常;⑤排除因反復呼吸道感染或免疫功能降低等引起的慢性咳嗽。

2 結果

2.1 誤診誤治情況 46例CVA患兒中曾誤診24例，誤診率達52.2%。其中誤診為上呼吸道、反復呼吸道感染6例，慢性鼻炎或鼻竇炎3例，慢性咽炎2例，急、慢性支氣管炎10例，肺炎3例。所有病例接受診療前均應用抗生素及鎮咳治療，抗生素治療2周以上，部分病例間斷用藥達3個月，誤診時間1個月～2年。

2.2 治療及轉歸 經診斷性治療，治療初期患兒均口服特布他林0.065 mg/(kg·次)，3次/d。2～3 d后，患兒咳嗽癥狀明顯減輕;嬰幼兒繼續口服特布他林，其余調整改用沙丁胺醇氣霧劑，50～100 μg/次，3次/d;患兒接受藥物治療7～10 d后咳嗽癥狀消失的，可逐漸停用相應藥物。其間有37例CVA患兒應用糖皮質激素吸入治療，200～400 μg/d，分兩次應用，療程6個月以上，隨訪觀察顯示咳嗽均得到完全控制。此外，對7例CVA咳嗽癥狀控制不佳尤其是夜間陣發性咳嗽嚴重者，須同時服用孟魯斯特鈉咀嚼片，服用劑量按年齡區分:＜6歲者4 mg/次;6至14歲者5 mg/次;1次/d，夜間服用，口服3～6個月，咳嗽癥狀得到完全控制。

3 討論

CVA是以慢性咳嗽為主要特征的特殊類型哮喘，癥狀輕重反復，臨床診療中極易與呼吸道疾病混淆，并由此造成誤診誤治，為患兒疾病的及時診治帶來嚴重影響。

本組資料顯示，CVA誤診原因主要包括:①臨床醫師對CVA及其主要臨床表現慢性咳嗽間的關系認識模糊，患兒除咳嗽癥狀外無其他典型表現時，即診斷為呼吸道感染、急慢性支氣管炎等，過于傾向或強調抗生素治療。②忽略患兒及其家族過敏性疾病史。③對CVA咳嗽癥狀表現及相關性疾病的認識不足。

2006年全球哮喘防治創議的GINA方案對哮喘相關性疾病及病因進行了深入討論，與兒科哮喘的相關性疾病包括鼻炎、鼻竇炎、過敏反應、呼吸道感染、外科手術等，都被列為頑固性、難治性哮喘的重要原因。本組誤診病例中，就有疑似CVA病例6例，在支氣管舒張劑診斷性治療后，由于咳嗽癥狀控制欠佳，將其排除，造成誤診。因此，在CVA診斷過程中，臨床醫師必須全面掌握CVA診斷標準與患兒及其家族過敏病史，熟悉CVA相關性疾病及因素的知識，疑似病例要及時進行相關檢查，采用支氣管舒張劑作診斷性治療，避免誤診，以有效提高CVA防治水平。此外，CVA治療所應用的糖皮質激素或抗白三烯類藥物包括孟魯斯特鈉咀嚼片等，在本組病例治療中取得了滿意療效，未見不良反應，具有臨床應用推廣價值。

［1］趙順英，任亦欣.慢性孤立性咳嗽患兒50例病因和診斷程序.中國實用兒科雜志，2006，21(6):109-111.