鼻腸管在危重患兒營養支持中的應用及護理

李廣玉，陳 暉，張 潔

（首都醫科大學附屬北京兒童醫院PICU，北京 100045）

臨床營養支持根據營養供給途徑分為腸內營養和腸外營養，隨著臨床營養學的發展，腸內營養因更加接近生理而日益受到重視[1，2]，危重患兒通過鼻腸管或鼻胃管為主的腸內營養，有助于降低感染并發癥，縮短住院時間和降低病死率[3，4]。腸內營養已成為危重患兒臨床營養支持的首選方式，無法通過口服補充時應選擇管飼喂養[5]。鼻腸管是經鼻至小腸的喂養管道，通過腸道吸收營養液提供人體各種必需的營養素，對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險 的 重 癥 患 兒 為 首 選[6，7]。

1 臨床資料

我科自2008年1月～2010年12月收治各種疾病患兒2857例，其中20例經螺旋式鼻腸管實施腸內營養，男12例，年齡3歲～15歲；女8例，年齡5歲～14歲。置管時間3～37d，平均21d。原發病：急性重癥胰腺炎8例、復合創傷合并多臟器功能衰竭12例，經鼻腸管給予氨基酸型或短肽型營養液，經綜合治療后治愈12例，好轉7例，死亡1例。治療期間無嚴重合并癥發生。

2 置管準備及方法

2.1 置管準備

（1）物品準備：螺旋式鼻腸管：根據年齡和體重選擇6F或12F、無菌石蠟油、20ml注射器、生理鹽水、無菌手套、固定膠布。（2）患兒準備：置管前患兒呈半臥位，對昏迷患兒應抬高床頭，呈30°～45°。

2.2 置管方法

（1）檢查螺旋管，將導絲完全插入管道，使導絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。（2）測量需要長度，胸骨柄至鼻尖再到耳垂的距離做一標記，通常30cm～45cm，另外在此標記外10cm～25cm處再做一標記。（3）濕潤管道頭部，將管道沿鼻腔壁慢慢插入到第一標記處，通過X線透視或抽取液體測定pH值確定管道位置。（4）位置確定后，向管道內注入20ml生理鹽水后將導絲取出。（5）固定時需將鼻腸管懸空約10～25cm后固定于頰部。（6）在胃動力正常的情況下，鼻腸管在8～12h通過幽門，再次經X線確認位置后開始輸注營養液。

3 腸營養制劑的選擇及分類

（1）氨基酸型、短肽型：無需消化即可直接吸收或接近直接吸收，適用于胃腸功能不全的患兒。（2）整蛋白型：滲透壓接近等滲，適用于胃腸功能較好的患兒。

4 護理

4.1 鼻腸管護理

（1）妥善固定導管。我科采用“工字型”固定法，上側固定在鼻翼兩側，下側纏繞在導管上，每班檢查并記錄導管外露長度，每周更換固定膠布1～2次。（2）保持鼻腸管通暢，螺旋式鼻腸管間斷使用時，每次使用前、后分別用20ml生理鹽水脈沖式沖洗管道，若連續使用，應每隔8h沖洗管道1次。

4.2 營養液的輸注

使用營養泵勻速輸入，管道末端連接加熱器有助于患兒腸內營養耐受，以免刺激患兒胃腸道引起痙攣。每日更換營養袋，每次用后沖洗干凈，如果24h連續輸入，應不超過4h添加1次營養液，以免在常溫下時間過長容易變質。

4.3 保持鼻腔和鼻腸管的清潔

鼻腸管外端可用鹽水棉球擦拭并輕輕移動，避免長期壓迫導致鼻粘膜糜爛、潰瘍，保持另一側鼻腔通暢，及時去除鼻腔中的結痂及分泌物。

4.4 保持口腔清潔

大多數患兒置管后用口呼吸，導致口腔及舌的干燥，唾液分泌減少，每日應定時做口腔護理。

4.5 準確記錄出入量

重癥患兒營養支持原則為：20～25kcal/kg/d，輸注速率為：0～12個 月 患 兒6ml/kg/h；1～6歲4～6ml/kg/h；＞7歲100ml/h。輸注方式為使用喂養泵24h持續輸注，并嚴密檢查胃內殘留量，通常為20～50ml，每4～6h抽取1次殘留液，根據患兒年齡及殘留量調節營養液輸入量，同時觀察患兒的皮膚彈性、血壓等生命體征變化。螺旋式鼻腸管可在體內最長保留42d。

4.6 并發癥的預防及護理

（1）胃腸道并發癥：腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛是腸內營養最常見的并發癥[8，9]。原因與營養液濃度過高或過低、注入速度過快及營養液配置污染等有關。針對上述原因，護士應30～60min巡視1次，注意營養液濃度、滴速；密切觀察患兒有無腹脹、腸鳴音變化，注意大便性質。營養液輸注時，應由低濃度開始，為避免營養液污染，配置、保存營養液注意無菌操作[8]。（2）誤吸和返流：是腸內營養最嚴重的并發癥，我科收治多為危重患兒，常同時接受氣管插管、機械通氣、鎮靜藥物等治療，具有發生誤吸的高危因素。輸注營養液時要注意喂養管的位置及降低輸注速率，盡量保持患兒半臥位或頭部抬高30°～40°，側臥以25°～45°為宜。持續滴注代替間斷喂養，可減少胃殘余量，降低胃內壓和食管返流，一旦發生誤吸立即停止輸注，使患兒側臥位或頭偏向一側，迅速清除氣道、口鼻內殘余物，同時胃腸減壓，防止進一步返流，有問題及時報告醫生[10，11]。（3）脫管、堵管：脫管多因患兒煩躁時自行拔出或翻身時不慎脫出，應適當約束，以求安全及舒適，確定位置后妥善固定，記錄并監測外置刻度。連續一段時間喂養后，或在應用較稠制劑時易堵管，尤其是應用細孔徑導管時，強調及時沖洗。輸注營養液前、后及每輸注4～6h給予溫開水或生理鹽水20～30ml沖管，發現阻力大則隨時沖洗。經營養管注入藥物時，盡可能用液體藥物，若為片劑，必須將藥片碾碎，徹底溶解后方可注入，給藥后要注入20ml溫開水沖洗以防堵塞[9]。（4）代謝性并發癥：腸內營養時可出現多種代謝問題，如液體、電解質、維生素和微量元素的過量或缺乏等[9]。管飼營養期間要準確記錄24h出入量，嚴密監測水、電解質（如鈉、鉀、鎂、鈣等）、血氣分析、血糖指標，監測體重變化。必要時調整營養液種類和輸注速度，糾正水電解質紊亂。（5）感染：腸內營養液含有蛋白質、糖類等營養物質，是細菌理想的培養基，一旦被污染，細菌可大量繁殖，從而引起腹瀉、腹痛等胃腸相關問題[12]，甚至導致敗血癥、肺炎等[9]，影響腸內營養的實施并帶來治療的困難。護理中應嚴格無菌操作，輸注管定時更換，營養液開啟后應立刻應用，不可長時間暴露在高溫環境下。

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