蛛網膜下腔出血患者再出血的誘因及護理對策

張保云

蛛網膜下腔出血(SAH)是腦血管疾病中發病快而且比較嚴重的疾病，約占腦血管疾病的10%，主要是由于顱內動脈瘤或顱內動、靜脈血管畸形破裂出血造成的。由顱內動脈瘤引起的蛛網膜下腔出血約占2/3，顱內動、靜脈血管畸形引起的蛛網膜下腔出血約占1/3。蛛網膜下腔出血最常見的癥狀是突然劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，半數患者可有不同程度的意識障礙，以一過性意識不清為多，重者昏迷;少數患者可出現煩躁不安、頭暈、眩暈、項背或下肢疼痛等。蛛網膜下腔出血患者再出血是影響預后的重要因素，病死率高達60% ～100%［1］。過早活動、便秘、尿潴留、用力咳嗽、情緒激動等是再出血的主要誘因。針對誘因，采取相應的護理對策，對減少再出血，降低病死率具有重要意義。鶴煤公司總醫院自2008年5月至2010年10月共收治79例SAH患者，其中由于誘發因素所致再出血12例，現將誘因和護理體會報告如下。

1 臨床資料

79例SAH患者，其中男34例，女45例;年齡18～82歲，平均50歲;治愈37例，好轉34例，死亡8例;本組12例致再出血誘因中過早起床活動3例，便秘4例，尿潴留1例，用力咳嗽2例，情緒激動2例。

2 誘因分析

2.1 過早活動 蛛網膜下腔出血患者應絕對臥床休息4～6周。由于腦血管瘤破裂口愈合未夠牢固，起床活動導致血壓突然增高，使未愈合血管再次裂開致出血。顱內動脈瘤出血急性期病死率約為40%，存活者約1/3復發。以發病后2周復發率最高，其次為第3～4周，因此強調臥床時間不能少于4 周［2］。

2.2 便秘、尿潴留 尿潴留用力排尿及大便秘結用力排便時，腹壓增高，血壓上升，可致腦血管破裂。

2.3 用力咳嗽 用力咳嗽、噴嚏等均可引起血壓上升，導致腦血管瘤再次破裂出血。

2.4 情緒激動 由于患病、生活中的一些突發事件，可使患者產生緊張、焦慮、情緒激動等不良心理，致使體內兒茶酚胺釋放增多，使血壓升高。此外還可引起血管痙攣，血壓升高，從而導致再出血。

3 護理對策

3.1 絕對臥床 蛛網膜下腔出血患者應絕對臥床休息4～6周。吃喝拉撒都應在床上進行，任何情況下都不能下床，盡量就地治療，并減少不必要的檢查，必要外出檢查時須將床一起移去。護理時要向患者耐心講解臥床的重要性，協助患者在床上大小便，逐漸養成臥床的習慣。在患者臥床時間達4周后，在醫生的指導下先墊高床頭作半臥位，再逐漸起床。本組病例中3例因不聽醫務人員勸告，在不允許起床的時間內，提前起床活動，突然跌倒在地，引起再出血出現意識障礙逐漸加深，昏迷。

3.2 排便指導 由于臥床及疾病的影響，患者易便秘，因此要指導患者正確排便，不應用力，以避免用力過度造成再次出血。護士要對患者及其家屬說明發生便秘和尿潴留的可能性及發生后的危害，囑患者不可忽視便意，力爭養成床上排便的習慣。同時指導患者床上排便，盡量避免灌腸，以免增加腹壓致血壓升高。對于便秘嚴重者應進行肛門指診后直接從肛門取出糞便。能進食者囑其多飲水，進食高維生素、含較多粗纖維食物，適當吃一些新鮮蔬菜和水果，如香蕉。本組有5例用力排便后致再出血經積極治療而治愈好轉3例，死亡2例。

3.3 心理指導 醫護人員對蛛網膜下腔出血的患者要熱情、關心，多與患者交流，發現患者痛苦要及時處理，建立患者對醫護人員的信任感，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。由于臥床時間長患者易出現不同程度的緊張、焦慮情緒，及對病痛、病殘和對死亡的恐懼。護士應主動向患者介紹周圍住院環境，多詢問、多關心、多接近患者，消除他們不良情緒，讓其對自己的病情有思想準備。另外護士需告知家屬不要在患者面前談論病情或表現出哀痛、悲傷的情緒，使患者保持平和心態，避免過憂過喜，對生活中的一些突發事件盡可能低調處理［3］。本組有2例患者住院6周好轉，給予辦理出院時，因心情過于興奮，突發再出血致病情加重，搶救無效死亡。

3.4 其他 ①發病初期應給予高營養易消化的半流質飲食，少食為宜;疾病恢復期給予普食，多食蔬菜、水果，盡量做到色、香、味俱全;②劇烈的頭痛使患者煩躁不安和恐懼，護理時應保持環境安靜，輕輕按摩頭部，用濕毛巾或冰袋冷敷，轉移患者的注意力，放松情緒，必要時給予脫水劑、鎮痛劑、鎮靜劑或腰穿減壓;③由于患者臥床時間長，容易發生墜積性肺炎，引起咳嗽、咳痰。護士要經常協助患者翻身拍背，有痰時指導患者輕輕地將痰咳出，避免用力咳嗽、咳痰，痰稠難咳者可霧化痰液使之易咳出;④患者出院后，要定期復查，忌煙、酒，避免情緒激動，飲食上宜多食新鮮水果、蔬菜、富含粗纖維的食物，防止便秘，保持樂觀良好的心態。

［1］ 史玉泉.實用神經病學.上海:上海科學技術出版社，2008:649.

［2］ 方向紹.原發性蛛網膜下腔出血早期死亡高危因素及預后數學模型的建立.中國急救醫學，2003，23(6):374.

［3］ 黃友岐.神經病.北京:人民衛生出版社，2005:161.