急性有機磷中毒臨床護理體會

陸子蘭

重度有機磷農藥中毒患者的阿托品用法與用量，各家報道不一，總量從數百毫克至上萬毫克不等，阿托品中毒比較常見［1］，可以說對于有機磷農藥的中毒預后難度顯著增加，而我院在2008年6月到2011年3月的這段時間，已經開始采用反復洗胃方案，這個方案搶救成功率高，而且對于治療重度有機磷農藥中毒患者的副作用小，經過臨床觀察后發現效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將患者按照資料的先后隨機分為兩組，2008年6月至2011年3月收治的觀察組中22例患者，采用留置胃管反復洗胃方法進行治療。2004年6月至2008年5月還采用單次洗胃加血液凈化(血液透析+血液灌流)的為治療對照組。兩組病例均為口服中毒，中毒前均無心、肺、肝、腎、腦等臟器疾病史。兩組病例在年齡、性別、服用農藥種類和數量，中毒程度方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2診斷與分級標準:所有病例均符合診斷標準及分級標準［1］。

1.3治療方法

1.3.1觀察組 重度急性有機磷農藥中毒患者首次洗胃后留置硅膠胃管72 h，每1 h重復洗胃一次，洗胃量0.5 L，洗胃液為0.9%NS，初次洗胃液為溫開水，平均用量為3～5萬毫升。清醒患者多能夠配合插管，在患者做吞咽動作的同時將胃管插入。插管時，囑患者口含溫開水連同胃管一起插入，不僅增加了一次插入率，還增加了患者的舒適度，減少了并發癥。或則在插入胃管5～7 cm達咽喉部時喂患者溫水，借助其正常吞咽動作時，迅速將胃管插入。可以減少胃管誤入氣管的機會，減少窒息和吸入性肺炎的發生。

1.3.2對照組 只在過程中洗胃一次，阿托品首次劑量靜脈注射，延長給藥時間，并立即安排血液凈化治療2.5 h，直至中毒癥狀消失，全血膽堿酯酶恢復至正常低值的60%。

1.3.3共同的基礎治療方法:早期、足量、重復使用氯磷定:用法:立即0.1～0.2 g肌肉注射后，2 g加入500 ml溶液中靜脈滴注，速度30滴/min。此后每4小時肌肉注射1～1.5 g，第一個24小時總量9～12 g，以后每24小時6～9 g。直至中毒癥狀消失，全血膽堿脂酶恢復至正常低值的60%。徹底洗胃和清潔皮膚［2］;中、重度昏迷患者、呼吸衰竭者先行氣管插管后洗胃，必要時機械通氣。以及其他補液，對癥支持治療方法［2］。

1.4療效標準 患者中毒癥狀消失，全身的各項指標評定都有顯著改善，停藥觀察12 h病情無反復評定為顯效;患者的中毒癥狀基本消失、各項指標均恢復正常，但是還有一些指標沒有達標評定為有效;中毒癥狀沒有消失、各項指標均居高不下評定為無效;在搶救中死亡病例按照死亡標準評定。

1.5統計學處理 計量資料以均數±標準差(s)表示，計數資料以率表示。均數間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1阿托品總用量 觀察組最小總用量495 mg，最大用總量6876 mg，平均為2645±125.5 mg。與對照組(最小總用量295 mg，最大用總量2876 mg)相比，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.2預后 觀察組死亡1例，對照組死亡5例，死亡率20%，組間差異顯著(P＜0.05)，見表1。

2.3對照組阿托品中毒發生率、反跳發生率、中間綜合征發生率較觀察組明顯升高，組間差異顯著(P＜0.01和 P＜0.05)，見表1。且發生反跳和中間綜合征的8例，死亡6例是呼吸衰竭，3例有顯著低蛋白血癥。

3 討論

對氣管插管或氣管切開使用呼吸機者，加強呼吸道管理。因氣管插管使用呼吸機的患者無力排痰、應用阿托品、機械通氣時氣道濕化不足或補液不足、腺體分泌增加、水分丟失過多等因素，都可使痰液黏稠或濃痰堵塞氣道造成窒息。故應加強氣道濕化，補足水分，按時翻身、拍背，以助拍痰。嚴密觀察血氧飽和度情況，定期監測血氣分析，保證呼吸機正常運轉［3］。

重度有機磷農藥中毒在經濟欠發達地區較常見，我院收治的重度有機磷農藥中毒患者搶救成功率不斷提高，主要得益于ICU的呼吸支持、大劑量使用阿托品以達到全身阿托品化。

患者中毒征象已經有了好轉，所有經過搶救的患者意識清醒，但是還是會再次使得病情急劇變化，一般再次出現中毒就是反跳，一定要嚴密觀察，反跳的發生與身體的很多因素有關，主要是使用間斷反復洗胃聯合負壓引流后可以減少反跳和中間綜合征的發生［4］。究其原因，主要在于:①延長了洗胃時間，保證原有胃腸道尚未吸出的毒物持續的清除;②阻斷肝腸循環。因此，在患者恢復期也應該密切觀察病情變化，防止過早或過快兼用或停用阿托品類藥物。中間綜合征搶救關鍵在于嚴密觀察病情，強調對瞳孔、心率、膽堿酯酶活性的動態觀察。同時應注意中間綜合征主要并發癥呼吸衰竭的發生，一旦發生呼吸驟停，應氣管插管輔助呼吸［4］。保留胃管反復洗胃，能有效地減少有機磷的重吸收，防止出現反跳及中間綜合征，從而提高救治成功率。

［1］孫佳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準.北京:人民軍醫出版社，1998，1472.

［2］楊寶峰.藥理學 .北京:人民衛生出版社，2003:77-79.

［3］邱澤武，趙德祿，黃韶清，等.大劑量阿托品對氧化樂果中毒大鼠膈肌功能的影響.中華內科雜志，2001，40(3):187-189.

［4］邱澤武，田英平，牛文凱，等.農藥中毒診治中42例阿托品中毒致呼吸肌麻痹的分析.中國急救醫學，2005，25(3):183-185.