92例患者脛骨骨不連的原因分析及再手術治療的探討

陳文生

92例患者脛骨骨不連的原因分析及再手術治療的探討

陳文生

目的對脛骨骨不連的原因進行分析，采取對應的治療方法觀察療效。方法 本科于1998年9月至2008年6月共收治脛骨骨不連患者92例，其中男53例，女39例。初始治療：分別采用不同鋼板內固定治療35例，髓內釘28例，手法復位夾板外固定29例。結果92例患者中，28例失訪，64例隨訪6～42個月，平均16.5個月。愈合60例，愈合率為94.0%。結論嚴重創傷及醫源性處理不當是導致脛骨骨不連的重要原因，因此，治療此病的方法和選材要合適，且需重視恢復腓骨的解剖關系和穩定，及合理及時的康復訓練。

脛骨;骨不連;手術

創傷性脛骨骨折骨不連的因素較多，治療方法也很多，本資料收集自1998～2008年我科收治的脛骨骨折骨不連92例，就其骨不連原因進行分析并采用再手術治療方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者92例，男53例，女39例，年齡21～68歲，平均46.5歲。骨不連部位：終中段37例，中上段9例，中下段46例。致傷原因：車禍57例，重物砸傷9例，機器碾壓傷5例，高處墜傷11例，其他10例。其中56例患者為第一次手術后骨不連，6例為第二次手術仍骨不連，1例為第三次手術后骨不連，29例為非手術夾板固定治療。本次治療前固定方式：采用更換不同鋼板加植骨治療35例，髓內釘28例，手法復位夾板外固定29例。術前治療時間：6～24個月，平均11.2個月。外傷后6個月，骨折部位局部有疼痛，負重功能減退，骨傳導音降低。術前影像學檢查，X線片提示骨折端有間隙，骨折端硬化，骨髓內腔封閉，骨質疏松，骨痂間無骨小梁形成，有假關節。

1.2 治療方法 根據患者情況選擇不同的再手術方式。開放手術時選擇原切口進入，考慮其為第二次或多次手術，原正常解剖位發生變化，因此術中注意保護神經和血管，避免損傷，精確剝離，顯露斷端，清理斷端痂痕組織，打通髓內腔，取出彎曲、變型、斷裂或松動的原固定材料，清理骨折端、硬化骨，徹底摘除死骨，(盡量減少對周圍軟組織的剝離和額外損傷)。取自體髂骨塊植入骨折端缺損處，以提供骨折愈合中所需基質，并將斷端修整成平面或梯形，形成穩定的骨界面，使其密切對合，以利于斷端充分接觸，有感染者用大量洗必泰沖洗斷端，防止再次感染。斷端復位后，選擇合適內、外固定方法予以固定。本組患者應用不同加壓鋼板內固定44例，主要用于髓內釘松動、斷裂及原非手術夾板固定患者交鎖髓內釘28例，主要用于原鋼板彎曲、斷裂、螺釘松動或者斷裂患者;外固定支架20例，主要用于伴骨質疏松及下肢縮短患者。

1.3 術后治療 外固定支架患者早期應進行功能性鍛煉，骨折愈合前避免體力勞動及負荷重物。內固定者予以石膏外固定5～6周。所有患者均給予骨折治療儀治療，每天5～6 h。常規抗感染治療6～12 d(感染患者治療時間適當延長)，其他因素患者予以相關處理。出院后每6周一次定期X線檢查，至骨折愈合。外固定支架患者，定時查看各螺釘松緊度，每天對釘眼護理，定時適當加壓。

2 結果

本組所有患者再手術后均無感染，且順利愈合。92例中，28例失訪，64例隨訪6～42個月，平均16.5個月。愈合60例，愈合率為94.0%。愈合時間6.0～12.5個月，平均愈合時間(7.5±2.0)個月。

3 討論

3.1 脛骨骨折不愈合的原因 除了嚴重的營養不良外，全身性因素對骨折的愈合影響不大。由于解剖學的特點，脛骨中下段骨折容易產生骨不連。根據本研究結合文獻報道，總結出影響骨折愈合的主要因素有以下幾點：①局部軟組織影響：局部軟組織條件差，骨折局部軟組織的感染長期不愈合或大片瘢痕形成均會影響骨折端的血液供應，不利于骨折愈合。②血運障礙：骨折端血運障礙也會導致骨不連，內固定鋼板占位充填，致局部內壓張力增高滋養血管曲張受壓、栓塞，嚴重開放性骨折，軟組織損傷大，骨折周圍軟組織與血管損傷均影響骨折端血運。開放性骨折愈合較閉合性骨折愈合慢，骨不連發生率亦較高，可達5% ～17%。手術切開復位，因骨膜剝離過多，骨不連發生率可高于閉合復位的4倍［1］，骨膜對于骨折有很大作用，是骨皮質營養血管的主要來源。脛骨干的血供特點，故脛骨中下1/3骨折后易發生骨不連。③固定不完善：感染是骨不連的重要原因，稱為感染性骨不連。骨折固定的目的，不僅要維持骨折端良好的接觸，而且要消除不利于骨折愈合的應力，即肌肉收縮力、肢體的重力、活動時產生的剪力及與旋轉應力等。因此，不合理的固定是造成骨不連的主要原因，稱為醫源性骨不連。④治療不當致骨折端存在間隙：(1)過度牽引，使骨折端分離。有學者指出，若其間距為0.5 cm，骨折愈合時間可長達1年。可見過度牽引危害的嚴重性。(2)肌肉收縮可造成骨折間隙增大。(3)開放性粉碎性骨折，清創時過多地去除碎骨片，造成骨缺損。(4)骨折端對位不好，復位后未能達到滿意的對位，常有間隙存在或間隙中嵌有軟組織。⑥術后不適當的功能性鍛煉，骨折愈合前過量負重，再次引起外傷等造成鋼板、髓內釘歪曲或斷裂。

3.2 脛骨骨不連治療方法的選擇 對于內固定后骨不連的治療，應根據導致不愈合的各種原因選擇確切有效的方法。①鋼板內固定：均為加壓鋼板，其可為骨折愈合提供較好的穩定性，但其創傷相對較大，加之伴隨骨質疏松，對初次應用鋼板內固定者，內固定的穩定性不可靠。所以對脛骨骨不連，初次鋼板內固定或伴有骨質疏松者不應首選鋼板內固定。②髓內釘：通過中軸線彈性固定長骨骨折，帶鎖髓內釘采用中軸固定，符合生物力學原理，富有彈性，無力矩存在，應力遮擋小：具有抗旋轉、抗彎曲、抗折疊能力，避免剪、扭等有害應力，使骨折固定更加牢靠有效;減少術中對軟組織及骨膜的損害，無板下學供破壞，促進骨折愈合。③外固定架：可通過調整加壓裝置及利用穿針彈性對骨折斷端進行加壓，促進愈合。對缺少垂直負重壓力的脛骨骨不連治療相當有利。④康復：即時對患者合理功能鍛煉是促進骨不連愈合康復的重要手段之一。根據定期X線片隨診情況做及時調整鍛煉方式，循序漸進。本組內鋼板固定者早期予以石膏外固定相輔，進行肌肉等長收縮鍛煉。后期采用下肢功能的早期關節活動鍛煉。

3.3 小結 骨不連是患者發生骨折后較為嚴重的“后遺癥”，患者遇到這樣的情況多是四處求醫，但治療效果并不好，有些患者更是因未能得到及時有效治療而面臨著假體置換等境況，因此選擇正確的骨不連的治療方法，還患者一個健康的骨骼，已經成為當今醫學界共同研究的課題。

［1］ 王建華.脛骨骨不連的原因分析及再手術治療的探討.中國當代醫藥，2009，16(19)：11-14.

［2］ 嚴笑，雷書紅，任占良，等.脛骨骨不連的原因分析及治療.臨床骨科雜志，2005，8(4)：345-345.

［3］ 張新營，陳忠義，馮興兵.脛骨骨折內定術后骨不連28例分析.中醫正骨，2008，20(4)：31-32.

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