急性冠狀動脈綜合征院前與院內一體化救治探討

錢光蕃 李華 熊小蓮

在我國急性冠狀動脈綜合征（ACS）占院前急救中的比例在13.5％左右，大多以胸痛為主要表現，且有逐年上升的趨勢[1]。ACS一旦發作，除胸痛難忍外，常常表現為心律失常、心力衰竭，甚至猝死，嚴重危害人民健康。ACS的共同病理生理特征是冠狀動脈內的粥樣硬化斑塊不穩定，發生潰瘍、破裂、局部血小板激活聚集形成血栓，導致血管完全或不完全的閉塞壞死。完全性的閉塞多緣于紅色血栓形成，心電圖多表現于ST段上抬性改變，稱急性心肌梗死（STEMI），而血管表現為不完全性閉塞時多由白色血栓引起，心電圖多見ST段下壓，稱之為非ST段抬高性急性冠脈綜合征（NSTEACS）[2]。對ACS的基礎治療是抗胸痛，抗血小板、抗凝及抗缺血治療。對STEMI無禁忌證的患者在基礎治療的同時，應盡早溶栓治療。對NSTEACS進行及時準確的危險分層，對高危患者盡快轉診作PCI或CABG治療，同樣是體現“時間就是生命，時間就是心肌”理念的最好表達方式[3]。我院作為農村醫院，120擔負周邊四縣十鄉鎮的院前急救任務，通過對傳統急救與內科住院分診模式的轉換，使用對內科、院前急救統一調配的模式救治以胸痛為主訴的ACS院前急救患者，取到了很好的臨床療效，現對ACS臨床病例療效做如下初步分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院于2006年8月～2009年7月應用一體化模式救治ACS患者145例，并設為研究組，其中男94例，女51例，年齡41～87歲。傳統模式救治ACS患者127例（自2003年8月～2006年7月）為對照組，其中男82例，女45例，年齡43～86歲。

1.2 救治方法

1.2.1 一體化救治模式

1.2.1.1 院前急救 遇有胸痛及冠心病高血壓等病史的家屬來電，120接診中心立即調度一體化救治小組出診，車上配備好心電圖機、心電監護儀、起搏除顫儀、氧氣等設備，準備抗凝抗血小板抗缺血藥物。首先做好12導或18導心電圖檢查，確定是否為ACS，排外肺栓塞、主動脈夾層等非心源性胸痛。對ACS分型，并立即囑患者嚼服阿司匹林腸溶片300mg，口服硝酸甘油，有高血壓的服用降壓藥物，盡早使用β受體阻滯劑和轉換酶抑制劑。對分型中的STEMI患者無溶栓禁忌證的患者經家屬簽字同意后立即靜脈使用尿激酶150萬單位溶栓，并抽血以備到院作心肌損傷標記物測定和凝血酶原時間測定。胸痛明顯的給予杜冷丁50～100mg肌注，吸O22～4L/分。對NSTEACS患者在給予阿司匹林腸腸溶片、氯吡格雷及低分子肝素的同時，進行危險分層評估，危險分層較高的有行PCI或CABG指征的患者，征求家屬同意，聯系好上級醫院及時轉院治療。

1.2.1.2 院內急救 入院前急救醫生和院內值班醫生一同參與急救工作，事先準備好的一體化小組工作人員安放好患者后，立即吸O2，安裝心電監護，監測生命體征，調整靜脈點滴速度，采集血液標本送檢心肌酶譜。做好床邊超聲，給予抗心律失常、抗心衰治療，對高危患者再次評估，對心搏驟停者，行心肺復蘇及起搏除顫治療。對溶栓再通率進行評估，對適于作PCI或CABG者，依照《冠狀動脈血運重建適宜標準》要求[4]，盡快做好轉診轉運準備工作。對好轉出院患者進行飲食及服藥指導，并建立復診和電話回訪登記工作。

1.2.2 傳統救治方式 急診科接到120電話后，到現場采集病史，遇有ACS患者，做好心電圖，吸O2、含服硝酸甘油，建立靜脈通路，遇胸痛難忍者給予50～100mg度冷丁肌注，通知內科做好搶救準備工作。

2 結果

研究組收治ACS患者145例，其中STEMI62例（42.8％）、NSTEACS患者83例（57.2％）；STEMI患者1h溶栓27例（43.55％），3h溶栓21例（33.87％），5h溶栓2例（3.23％），轉診PCI或CABG7例（11.29％），好轉出院43例（69.35％），死亡12例（19.35％）；NSTEACS中底危組58例（69.88％），高危組25例（30.12％），6h轉診17例（20.48％），48h轉診2例（2.40％），好轉出院53例（63.86％），死亡11例（13.25％）。對照組收治患者127例，其中STEMI57例（45％），NSTEACS70例（55％）。STEMI患者1h溶栓0例，3h溶栓17例（29.82％），5h溶栓24例（42.11％），轉診PCI或CABG4例（7.02％），好轉出院35例（61.4％），死亡18例（31.38％）；NSTEACS患者中低危組49例（70％），高危組21例（30％），6h轉診3例（4.4％），48h轉診12例（17.14％），好轉出院41例（58.57％），死亡14例（20％）。見表1。

采用x2檢驗的統計方法，研究組療效明顯高于對照組，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 研究組與對照組臨床療效對比（％）

3 討論

急診意識的提高，是搶救ACS成功率上升的先決條件。通過一體化救治模式的開展，深刻體會到急診“急”字的意義，ACS發病兇險，常常表現為心源性休克、惡性心律失常，甚至心搏驟停，有報導院前死亡率多達50％。一體化模式的好處是作為基層醫院，能把有限的醫療資源集中到一處來，連貫性為ACS患者服務，克服了院前院內分散急救中醫護專業人員嚴重不足的矛盾。及時地給予AMI患者溶栓，并能在最佳3h內溶栓治療，挽救患者生命[5]；同時更好地為NSTEACS患者抗凝、抗缺血治療到位，加強了ACS患者的監護搶救工作，提高了救治成功率，大大降低了患者死亡率。一體化的護理工作增加了患者及家屬的理解與支持，密切了醫患關系，對急救工作取到了積極的促進作用。另外，對一體化小組成員的專業知識培訓是搶救ACS成功的理論基礎。能充分認識ACS，排除相關疾病如肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，快速準確診斷ACS在急診工作中十分重要，必須爭分奪秒地判別急危診狀，防范心源性猝死的發生。認真掌握STEMI靜脈溶栓的適應證和禁忌證，合理使用抗凝血藥物、抗血小板聚集藥物及抗缺血藥物，對無禁忌證的患者早期使用β受體阻滯劑和轉換酶抑制劑治療，熟練掌握冠心病的危險分層中的幾個要素，把握好PCI或CABG的指征[6]，以利把適合這一治療的患者盡早轉診轉治，亦是搶救成功的有效措施。做好心電監護工作，當出現缺血性J波、ST段抬高和T波電交替三者共存時是猝死的最強高危指標，同時注重降脂、糾正電解質酸堿平衡紊亂、維持血壓穩定、避免情緒波動，加強心理溝通與護理，在ACS治療中都將取到積極的作用。

以據兩組數據對照，院前院內一體化治療大大提高了我院ACS患者生存率，縮短了急救溶栓及抗凝抗缺血時間，降低了死亡率，取得了明顯效果，是一項有意義的醫療救護模式。

[1]胡大一,史旭波.胸痛中心的概念和意義[J].中國醫刊,2003,38（12）：2-3.

[2]黃從新.急性心肌梗塞溶栓治療的最新進展[J].中國實用內科雜志,2003,23（2）：449.

[3]劉唐威,李浪.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的診斷與危險分層[J].實用內科雜志,2008,28（1）：6-9.

[4]丁榮晶,胡大一.再談《冠狀動脈血運重建適宜標準》[OL].中國心血管網（www.365heart.com）,2009-9-14.

[5]郭路芳,彭亞生,李慶祥,等.急性心肌梗塞發病至就診時間與預后的關系[J].中華心血管病雜志,2007,35（1）：40-43.

[6]呂樹錚.冠心病的治療進展[J].中國醫藥導報,2009,6（5）：5-7.