開展處方點評工作的實踐與意義

牟修紅，何文富，張 磊

(四川省宜賓市第一人民醫院藥劑科，四川 宜賓 644000)

根據《醫院處方點評管理規范(試行)》要求，處方點評工作是依據相關法規和技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性，如用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等進行評價，以發現存在或潛在的問題，制訂并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。2007年5月1日起正式頒布實施的《處方管理辦法》第六章第四十四條對醫療機構處方點評工作有明確要求。2010年3月衛生部《醫院處方點評管理規范(試行)》(以下簡稱《規范》)，讓處方點評工作的開展有了具體的技術規范。建立健全處方點評制度對于規范處方管理、提高

處方質量、促進合理用藥以及保障醫療安全具有非常重要的意義。筆者在此介紹我院處方點評工作的具體實踐。

1 組織領導

我院處方點評工作在醫療質量管理委員會和藥事管理委員會領導下，由醫務科、質控辦、藥劑科共同組織實施。處方點評工作小組成員主要由臨床醫學專家和臨床藥學專家組成，日常工作由質控辦和藥劑科共同負責;工作職責為按照各級衛生行政部門和醫院制定的系列規章制度，定期進行處方規范的培訓，對醫生處方質量、處方用藥合理性、藥師調劑服務質量等進行分析和考評，規范醫生用藥行為和提高藥師調劑服務水平。

2 處方點評工作內容與實施流程

2.1 處方書寫質量與用藥合理性點評

處方點評以《處方管理辦法》(以下簡稱《辦法》)《醫院處方點評管理規范(試行)》(以下簡稱《規范(試行)》)《藥品說明書》《麻醉

藥品和精神藥品管理條例》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》《新編藥物學》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等為依據[1]。由質控辦和藥劑科組織人員，每月定期抽查門診部和住院部的普通處方各100張，麻醉藥品和第一類精神藥品處方各100張，第二類精神藥品處方各100張，出院病歷30份。按照《規范(試行)》的有關規定，分析評價醫師處方書寫質量，按科室名稱和醫生姓名逐一登記不合理處方，包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，并填寫《處方點評工作表》，匯總到質控辦。

2.2 處方專項點評

醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等使用情況進行處方點評。

2.3 激勵與處罰

醫院定期進行處方展示，將高質量處方和典型的不合理處方以展板形式公示，要求全員醫護藥劑人員分批前往觀摩并簽署觀后感。對書寫高質量處方的醫師予以適當獎勵;對不合理處方，質控辦將按我院“醫療質量考核標準”的相關條款對其相關科室和醫師予以扣分扣款等處理;對屢次存在處方缺陷的醫生，醫院將按照《辦法》和《規范(試行)》的有關規定對當事人予以處罰。

2.4 持續改進處方質量

在醫院領導高度重視下，處方點評工作小組根據實際情況，不斷研究制訂有針對性的處方質量管理改進措施，院領導在每月的“醫院管理報告”中以幻燈片的形式向全院通報處方質量改進情況，并責成相關職能部門和臨床科室落實改進措施。醫院還將處方點評結果納入科室績效考核中，促進整改措施落到實處。

3 處方點評中發現的問題及其典型案例

3.1 處方書寫字跡潦草

處方書寫的字跡在一定程度上反映了醫師的責任心。對于草率從事、書寫字跡難以辨認甚至容易混淆的處方，將判為不合格處方。

3.2 “臨床診斷”的規范書寫

處方書寫中臨床診斷不規范的情況較多，可能與部分醫師書寫時偷懶有關。五花八門的不規范診斷書寫如“心臟病”“皮膚病”“婦科病”“黃疸”“高處墜落”“COPD”“CRF”等。臨床診斷書寫的不規范和嚴重缺失往往使處方的審核難以進行。

3.3 臨床診斷與處方用藥不符

臨床診斷不規范、臨床診斷與處方用藥不符等情形，按《規范(試行)》的相關規定都屬于不合理處方范疇。實際工作中，這方面的問題較為突出，直接影響各類處方的合格率。如“COPD，嗎啡針”“胎兒宮內窘迫，芬太尼針”“心臟病，頭孢克肟分散片”“黃疸，普通胰島素注射液”。

3.4 不規范縮寫

如用“NS”表示0.9%氯化鈉注射液，5%或10%“GS”表示5%或10%葡萄糖注射液等;注射劑藥品劑型“針”和“粉針”不分，均籠統書寫為“針”;片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑等固體劑型相對應的數量單位書寫不規范，部分醫生處方時以“盒”或“瓶”作為該類劑型藥品的數量單位;藥品名稱中漏寫劑型等。

3.5 用藥不當

包括用法用量不當、溶劑選擇不當。如鹽酸嗎啡緩釋片不按2次/d定時給藥，而是隨意的3次/d或4次/d給藥，如時間依賴性抗生素青霉素1次/d用藥。使用培氟沙星時用0.9%氯化鈉注射液等含氯離子的溶液稀釋會產生白色絮狀沉淀，屬于溶劑選用不當，正確用法為葡萄糖注射液稀釋使用。中成藥注射劑臨床使用過程中不按藥品說明書的要求選擇溶劑較為突出。

3.6 不合理聯用

阿米卡星與克林霉素聯用會導致不良反應增加，因為二者均有神經肌肉阻滯作用。氨基苷類抗生素與第1代頭孢菌素聯用，明顯增大腎臟的毒性。

4 效果

為促進合理用藥，世界衛生組織(WHO)提出的3種策略分別是教育策略、管理策略和法規策略。處方點評是發現臨床不合理用藥的重要手段之一。醫療機構處方點評工作應該是依據科學標準，對臨床用藥指征、藥物選用、用藥劑量、聯合用藥、重復用藥、藥物不良反應的預防和處理，甚至中藥和西藥聯用及其辨證施治，藥物應用的經濟學等進行全面點評。規范的處方書寫和用藥的安全合理，是提高醫療質量、保障醫療安全的重要手段之一。我院從2007年開始實施處方點評制度，通過不斷實踐和持續改進，處方質量有了較大提高。普通處方合格率由50%左右提高到95%以上，麻醉藥品和第一類精神藥品處方合格率由70%左右提高到99%以上，有效促進了臨床合理用藥。

[1]盧海波，戴德銀，劉 英，等.3年來處方點評的實踐與總結[J].中國藥業，2008，17(12):70.