重度顱腦損傷后腦梗死23例護理

鐘旭紅 劉德強 (浙江桐鄉市第二人民醫院 314511)

外傷性腦梗死(TCI)是顱腦損傷后常見并發癥，如不能及時發現診治，病情將會加重，影響預后。而重型顱腦損傷后腦梗死患者往往因原發病情較重，難以及時發現，從而造成不良后果。本文回顧性分析2004年6月至2009年12月間我院收治的23例重型顱腦損傷后腦梗死患者的病例資料，并總結護理要點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男性15例，女性8例；年齡15～68歲，平均39歲；致傷原因：高處墜落傷3例(13.0%)，車禍15例(65.2%)，打擊傷5例(21.7%);傷后至發現腦梗死時間6h至10d，其中24h內3例，1～3d 12例，4～10d 8例。格拉斯哥昏迷評分(GCS):3～5分12例(52.2%)，6～8分11例(47.8%);肢體運動障礙加重16例(69.6%)，意識障礙加重13例(56.5%)，8例(34.8%)表現為單側或雙側瞳孔散大。

1.2 影像學檢查 所有病例均因臨床癥狀加重或癥狀難以用首次頭部CT/MRI檢查結果解釋，經再次CT/MRI檢查而證實，其中大面積梗死9例(39.1%)，多發梗死4例(17.4%)。梗死灶部位：基底節區9例(39.1%)，腦葉8例(34.8%)，小腦、腦干各1例(各4.3%)。

1.3 治療及轉歸 梗死面積小或顱內壓無明顯升高者14例及腦疝1例給予脫水、抗凝等非手術治療；大面積梗死致意識障礙加重，甚至形成腦疝者8例采用大骨瓣減壓術，后期配合功能鍛煉、針灸及高壓氧等綜合治療。轉歸：住院時間10～52d，平均35d。出院時按格拉斯哥預后分級(GOS)評定療效：死亡6例(26.1%)，中樞性呼吸/循環功能衰竭4例，肺部感染2例；存活17例(73.9%)，其中植物生存2例，重殘2例，中殘6例，恢復良好7例。存活者17例均獲隨訪，隨訪時間4個月至6年，平均21個月，其中出院時植物生存狀態的1例患者出院后5個月死于肺部感染，6例神經功能有不同程度的恢復。

2 護理

2.1 密切觀察患者的病情變化是早期診斷的基礎。因此，必須床頭交接班，加強巡視。觀察指標主要包括生命體征、意識變化、瞳孔變化、顱內壓變化及肢體活動。發病72h內，每15～30min觀察并記錄一次瞳孔大小、形狀、對稱性及對光反射，每2h進行一次GCS評分。若出現意識由清醒轉為意識不清或意識不清程度加重，瞳孔由等大變為不等大或雙側散大，對光反射由靈敏變為遲鈍或消失，同時伴隨GCS評分下降，預示有腦梗死或腦疝可能；持續心電監護，若出現血壓升高、心率變慢、體溫漸升、呼吸淺快等表現或顱內壓由穩定逐漸升高，提示顱內壓有升高可能；出現一側肢體活動減少、肌力下降，有病理反射，提示腦梗死或腦疝可能，應立即通知醫生，積極做好復查CT和急診手術的各項準備工作。我們認為，若重度顱腦損傷者出現用外傷無法解釋的癥狀和體征，或小腦幕切跡疝患者腦疝原因解除后意識狀況無好轉，應高度警惕梗死合并癥的發生。

2.2 對于梗死面積小或顱內壓無明顯升高者，應注意病情變化：①囑患者絕對臥床休息，床頭抬高15～30度，避免躁動及情緒激動，限制家屬探視，避免各種刺激。②記錄24h出入量，保持水電解質、酸堿平衡。③保持呼吸道通暢，及時清理口腔及氣道分泌物，減少因呼吸道不暢造成的腦缺氧。每2h翻身、拍背、變換體位，保持良肢位，防止壓瘡發生。④保持大小便通暢，培養良好生活習慣，定時排便，多吃粗纖維、高熱量、高蛋白質、易消化飲食。鍛煉床上大小便能力，多做腹部按摩，適當給予番瀉葉等輕瀉藥，如便秘可用開塞露或肥皂水低壓灌腸。尿潴留者行局部按摩熱敷，必要時留置導尿，定期膀胱沖洗，間歇性開放，使膀胱定時充盈排空，以訓練膀胱反射功能，促使膀胱功能的恢復。而對于梗死面積大、顱內壓明顯升高或腦疝形成的患者，做好各項急診手術的準備工作，盡早手術治療。

2.3 護理過程中合理安排輸液，控制滴速，使用脫水藥時應嚴格掌握用藥時間、方法和劑量，保證脫水藥按醫囑準確輸入。保證充足液體量的輸入，正確記錄24h出入量。遵醫囑早期應用擴張血管藥，加強基礎護理，適當營養支持，做好安全護理及患者和家屬的心理護理，幫助其正確對待病情，積極配合治療和護理，可有效減輕患者的病殘程度，利于功能恢復。

總之，提高護理人員對疾病的認識，加強臨床觀察，早期發現，及時診斷并積極進行相應的治療，將有助于改善和提高患者的生存質量。