髓內釘INTERTAN治療老年股骨粗隆部骨折14例

羅建光 陳石玉 戚春潮 汪 瑋 (寧波市第七醫院 315200)

近年，股骨粗隆骨折的發生率呈上升趨勢，老年患者股骨粗隆骨折的病死率很高，Bansal等[1]報道其病死率高達20%。對于股骨粗隆周圍骨折的治療，近年來主張采取積極的手術治療[2]。筆者所在醫院2008年6月至2010年1月應用閉合復位（或部分切開）髓內釘INTERTAN治療股骨粗隆周圍骨折，獲得滿意療效。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共14例，男5例，女9例；年齡60～83歲，平均73歲。按改良Evans股骨粗隆骨折分型標準，Ia型1例（1/14），Ib型2例（2/14），Ⅱa型5例（5/14），Ⅱb型3例（3/14），Ⅲ型3例（3/14）；其中逆粗隆型2例（2/14），排除病理骨折、開放性骨折及有手術禁忌患者。2例（2/14）術前檢查未發現合并癥，12例（12/14）合并1～4種合并癥。8例（8/14）骨折后1天內入院，4例（4/14）1～3天入院，2例（2/14）3～7天內入院。

1.2 術前準備 所有患者入院后予臥氣墊床，患肢皮牽引制動，牽引重量為體重的1/7，護士配合行術前宣教。所有患者均行血常規、凝血功能、血生化系列、X線胸片、心電圖、心臟彩超、肺功能測定、尿糞常規等術前檢查。檢查無明顯手術禁忌或禁忌指標改善后于入院3～7天行手術治療。

1.3 手術方法 所有手術由一名醫師主刀完成。患者仰臥位，麻醉滿意后下肢固定在牽引架上，健側盡量外展，患側臀下墊高20°～30°，患肢內收10°～15°。試復位，透視下復位不滿意者取患髖外側部分切開復位，以達到骨折端復位滿意。取患髖大粗隆近端作切口，暴露大粗隆頂點，取大粗隆最高點偏內側為進針點，與股骨干外偏約4°打入導針，擴髓鉆沿導針鉆出進針道并擴至小粗隆水平，C臂機透視確認骨折復位。用髓內釘INTERTAN(Smith&Nephew公司生產）進行固定，再透視下觀察骨折端加壓效果；對于骨質疏松及嚴重粉碎骨折患者，髓內主釘近端置入空心穩定螺釘，本組病例遠端均靜力交鎖，擰入尾帽并關閉切口。

1.4 圍術期處理 所有患者術前一天開始預防性應用抗菌藥物，術中輸入抗菌藥物，用至術后5～7天。根據患者貧血程度及術中失血情況，決定是否予輸血，術后所有患者均予低分子肝素抗凝及雙下肢氣壓泵預防深靜脈血栓治療。術后第一天可取半坐位，開始行髖周肌群及下肢肌群的等長收縮鍛煉，1周后扶持拐下地不負重活動，兩周后扶持部分負重活動，根據個體骨折隨訪情況，調整獨立行走時間。囑患者出院后每月攝X線片復查1次，復查時行患髖正側位，正位片時檢查肢平放內旋，使患肢頸干角能準確測量。骨折愈合后3個月復查1次。骨折術后第1個月、第3個月、骨折愈合后1個月時分別進行Hariis評分。

1.5 骨折愈合標準 骨折愈合標準：患者日常活動無明顯受限，可行走600m以上，患髖無壓痛，X線片提示骨折端有骨小梁通過。骨不連的標志是16周后X線上無可見的骨小梁結構通過骨折端。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量及住院時間 14例平均手術時間67分鐘（50～125分鐘），手術時間與骨折分型相關，其中有1例術中發生股骨粗隆下骨折，手術125分鐘。平均術中失血量267ml（150～460ml），術中失血多發生在擴髓時。平均住院時間18天（14～21天）。

2.2 術后并發癥 1例（1/14）出現皮下脂肪液化，1例（1/14）切口愈合延遲。無術后下肢深靜脈栓塞、肺部感染、褥瘡、尿路感染等并發癥發生。

2.3 術后隨訪情況 14例均獲隨訪，平均隨訪時間8個月（6～12個月）。14例骨折均愈合，平均愈合時間為3個月（2～4個月），術后復查X線片均未見髖內翻、畸形愈合、骨折端塌陷、螺釘切割及脫出，無內固定斷裂。14例末次平均Harris評分為92.5分，評分為優13例（13/14），良1例（1/14）。

3 討論

3.1 粗隆內固定器械的選擇 股骨粗隆間骨折行早期手術固定治療，患者可早期下地鍛煉，提高對生活的信心，并減輕家庭陪護的負擔[3]。粗隆骨折手術的內固定材料一直在更新改進，筆者近年應用髓內釘INTERTAN避免了單螺釘系統導致的骨折端旋轉，也避免了如PFN系統的股骨頸短縮等，取得了較好的臨床效果。髓內釘INTERTAN主要包括解剖型髓主釘、聯合交鎖釘（拉力釘和加壓釘）和空心穩定螺釘、遠端交鎖螺釘；主釘長度180mm，其近端具有4°外翻角，符合股骨近端解剖特點，且近端如關節假體柄梯形橫截面設計，能加強主釘髓腔內的旋轉穩定性和力學優勢。拉力主釘（11mm）和加壓螺釘（7mm）聯合交鎖釘的設計是獨創的革命性的創新，交鎖后合并直徑15.25mm。聯合交鎖釘在頭頸部置入后的范圍是橢圓形的，抗旋轉、抗滑釘、不產生“Z”效應，具有最佳的穩定性[4]。主釘遠端有獨特的分叉發夾開槽設計（22mm），減少遠端剛性，可降低應力集中，避免遠端股骨干醫源性骨折，還可以減少遠端疼痛的發生。

3.2 手術操作

3.2.1 手術切口、進針點及擴髓 在本組病例中，所有患者進針點均選大粗隆最高點偏內側，導針方向比股骨干方向稍偏外傾斜4°，以利于主釘插入。有5例患者術前試牽引復位，透視下骨折復位不滿意，術中選擇取髖外側縱行切口切開復位。復位時注意保護血供，復位手法以撬撥整復為主，未強求解剖復位而廣泛剝離軟組織及骨膜。術后該5例患者骨折愈合后髖關節活動滿意。其中有1例患者術中出現主釘插入時粗隆下骨折遠端再骨折，手術時間長，術中失血也較多；術后3個月復查時骨折愈合，髖關節活動度欠佳及功能輕度受限，但X線片未見明顯骨折端塌陷、髖內翻。考慮與以下幾個因素有關：擴髓不充分、術中主釘插入時撞錘敲擊、骨質疏松[5]。提示，術者在使用時應輕柔，避免在主釘插入時使用撞錘擊打、蠻力插入。術前應根據X線片初步測量股骨近端髓腔寬度，選擇合適的主釘，擴髓需擴至比所選主釘直徑大1～1.5mm，但不超過12.5mm。筆者在后續病例治療中未再出現股骨干骨折。

3.2.2 置入聯合交鎖釘及TAD（頂尖距）值 在選擇拉力主釘長度時需注意，其值應等于鉆孔深度減去預先加壓距離。在擰入加壓螺釘時需透視下觀察骨折端加壓情況，避免導致加壓不夠或過量加壓，加壓過大時會導致骨折端骨質壓縮，從而導致股骨頸短縮。導針進針深度需透視下測量TAD值，本組14例術中透視下測得的TAD值均小于15mm，TAD值越靠近股骨頭軟骨面，其螺釘固定力越強。筆者術中多次正側位透視，避免螺釘進入髖臼。

3.2.3 粗隆下骨折 筆者通過實踐發現，INTERTAN股骨近端髓內釘主釘較短，故不適于粗隆下長斜型骨折的固定。

綜上認為，髓內釘INTERTAN用于老年股骨粗隆骨折，初期療效肯定，未出現植入失敗、髖內翻、股骨骨折等并發癥，術后疼痛和關節靈活性顯著改善；但由于病例數及隨訪時間的限制，后期療效待進一步觀察。

[1]Bansal R，Luscombe J，Cooper JP.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2004，35(2):114-120.

[2]張保中，邱貴興 高鵬，等.股骨轉子周圍骨折的髓內釘固定[J].中華創傷骨科雜志，2002，4(3):192-194.

[3]姚建鋒，馬建兵，靳衛章，等.帶大粗隆的人工關節置換治療高齡股骨粗隆間不穩定型骨折[J]，中國矯形外科雜志，2004，12（12）：943-944.

[4]張巍，羅從風，曾炳芳.髓內釘INTERTAN治療股骨近端骨折的回顧性分析[J]. 實用骨科雜志，2010，16（10）：732-734.

[5]李凡，陸海明.PFNA與Gramma釘治療不穩定股骨粗隆間骨折的早期療效評價[J].中國矯形外科雜志，2008，16（16）：1265-1267.