組合皮瓣的臨床應用及進展

閔沛如 綜述 章一新 審校

組合皮瓣的臨床應用及進展

閔沛如 綜述 章一新 審校

多組織瓣可以依據血供來源分為復合皮瓣、聯體皮瓣和組合皮瓣。組合皮瓣被廣泛應用于口腔、頭面部及四肢部位的組織缺損修復，對包含軟組織缺損的巨大復合組織缺損療效確切。應用組合皮瓣減少了手術對供區外觀和功能的損傷，避免死腔形成。本文就組合皮瓣的定義及分類、近5年內國內外組合皮瓣的應用，以及各類組合皮瓣的臨床優點和局限性進行綜述。

組合皮瓣皮瓣分類血供

皮瓣技術在修復重建外科領域中具有極其重要的地位，可以說人類對皮瓣的認識同人類對皮膚血供的認識是相輔相成的。由于缺乏對皮膚血供的認識，我們最早使用的皮瓣不帶知名血管，因此皮瓣的長寬比例受限，稱為“隨意皮瓣”。

隨著人類對皮瓣血供基礎認識的不斷加深，1969年Milton[1]證實了皮瓣的存活主要依賴于皮瓣蒂中的主干血管，為19世紀50、60年代出現的肌皮瓣、軸型皮瓣的發展奠定了基礎。

1981年，Mathes等[2]提出了經典的肌皮瓣分型。在認識到筋膜對皮瓣血供的作用以后，Nakajima等[3]于1986年將皮瓣分為五類：①皮瓣（Cutaneous flaps）；②筋膜皮瓣（Fasciocutaneous flaps）；③脂肪筋膜皮瓣（Adipo-fascial flaps）；④肌間隔皮瓣（Septo-cutaneous flaps）；⑤肌皮瓣（Musculocutaneous flaps）。穿支皮瓣的概念則始于1989年，Koshima等[4]首先報道并提出了穿支皮瓣的概念，穿支皮瓣具有皮瓣菲薄、外觀好、造成供區損傷小等一系列優點。人類對于皮瓣的認識不斷進步，皮瓣的臨床應用也由隨意皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣等，向帶蒂及游離穿支皮瓣發展[4-7]。

對于穿支血管的認識推動了多組織瓣的發展和應用[8]。多組織瓣由多種組織結構通過一定方式、秩序相連結，從而實現多種組織的同時移植和更有效的組織重建。Hallock[9]根據構成皮瓣組織結構和血供特點的不同，將多組織瓣分為復合皮瓣、聯體皮瓣和組合皮瓣。張世民等[10]進一步歸納了復（組）合皮瓣的供區及臨床應用。近年來，國內對穿支皮瓣和嵌合皮瓣的定義也基本達成了共識。但是，對于組合皮瓣（國內又稱為嵌合皮瓣）的定義和范疇仍存在一些分歧和誤解。

為了進一步總結組合皮瓣的臨床分類及命名，討論國內外對于組合皮瓣等定義的不同看法，本文就皮瓣血供及組成的特點進行綜述。

1 多組織瓣的基本分類

皮瓣通常可以根據其特點進行分類，以皮瓣組成結構特點[5－6]和皮瓣血供特點[7]為依據的分類法最為常見。經過大量的臨床總結，皮瓣的特征可以用6個“C”來描述，即血供（Circulation）、構成皮瓣的組織類型（Constituents）、形狀（Construction）、毗鄰結構（Contiguity）、血管蒂的種類（Construction）以及是否為預制或預構（Conditioning）。

多組織瓣是由多種不同的組織通過一定的結構相連接構成的。多組織瓣根據結構的不同可分為復合皮瓣、聯體皮瓣和組合皮瓣[11]。

1.1 復合皮瓣（Composite Flaps）

從概念上講，復合皮瓣是指由單一血管蒂供養的包含多種不同組織結構的皮瓣，同時這些組織結構之間相互依存，不可分離[11]；整塊皮瓣通過一清晰可見的血供源營養皮瓣的所有組織；皮瓣各部分必須互相連接以維持皮瓣的存活[12]。Belousov等[13]認為，復合皮瓣通常是單塊的皮瓣，肌皮瓣和筋膜瓣是混合皮瓣最常見的類型，其皮瓣的主要結構以肌肉或筋膜為基礎，皮膚和皮下組織依靠肌穿支和皮穿支營養。

1.2 聯體皮瓣（Conjoined Flaps）

1981年，Harii[14]報道了背闊肌－腹股溝聯體皮瓣，以旋髂淺動脈為蒂，吻合胸背動脈。聯體皮瓣又可稱為“Siamese flap”[9，15－16]。聯體皮瓣由兩塊以上皮瓣區域組成，各皮瓣區域可以是同種組織（如皮膚），也可以是不同種組織類型（如皮膚、肌肉、脂肪）。皮瓣各區域之間必須通過組織結構相互連續，由于皮瓣通常面積較大，僅靠單個血管蒂不足以維持整塊皮瓣的血供，因此每塊皮瓣區域需要依靠各自獨立的血供營養。

聯體皮瓣常可認為是一種帶蒂皮瓣和游離皮瓣的結合體，通常是一些“巨大皮瓣”（Megaflap）[15，17]。因為在臨床工作中常需要增加皮瓣的旋轉角度和長度以滿足覆蓋創面的需要，皮瓣往往設計得較大，其遠側或對側部分往往超過了一側血管蒂的營養范圍，這時就必須游離并保留一側血管蒂，在對側或遠側的皮瓣部分進行血管吻合，建立輔助血液循環，防止皮瓣組織發生部分壞死[15，17]。因此，這樣的聯體皮瓣不能單純地歸類為局部帶蒂皮瓣[18]。

1.3 組合皮瓣(Chimeric Flaps)

1991年，Hallock[19]最先用“組合皮瓣”描述多塊來自于同一個股前外側血管區域的局部皮瓣。國內學者將“Chimeric Flaps”稱為嵌合皮瓣[10]。組合皮瓣是至今為止報道最多，應用最為廣泛的一種皮瓣。組合皮瓣由多塊不相連的獨立皮瓣構成，每塊皮瓣擁有獨立血供，這些獨立的血供起源于同一較大的上級母血管。各獨立皮瓣在血供上是相互并聯的，一個皮瓣的成活與否不會影響其他皮瓣。臨床上為了同時滿足受區多種組織結構缺損修復的需要，常將組合皮瓣的各部分同時轉移[19－20]。值得注意的是，組合皮瓣同嵌合皮瓣雖然都為“Chimeric Flaps”，但其定義和范疇是不同的。

Huang等[21]將組合皮瓣依據特殊的血供來源進一步分成3類：以分支血管為血供基礎的組合皮瓣，以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣，以及預構吻合血管的組合皮瓣。最早報道的經典組合皮瓣是以分支血管為血供基礎的組合皮瓣，皮瓣以源于同一上級母血管的巨大筋膜下分支血管為軸型血管。這種皮瓣的作用在于從一個單一供區同時移植多種組織至受區，以達到覆蓋創面或重建外觀、功能的目的。肩胛下血管系統是一個典型的以分支血管為血供基礎的組合皮瓣供區，由胸背動脈或旋肩胛動脈分支血管營養的筋膜（如肩胛、肩胛旁）、肌肉（如前鋸肌、背闊肌）、骨（如肋骨、肩胛骨）等，可以形成60種以上的不同的皮瓣排列組合[22]。

以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣是指由多塊獨立組織瓣構成的皮瓣，各組織瓣均依靠穿支血管供血，但又共同起源于一個較大的上級母血管蒂。以旋股外側動脈系統為主要血供基礎的股前外側皮瓣就是切取組合皮瓣的最常見供區，經過大量的臨床應用與總結，股前外側皮瓣已被分為許多更小的皮瓣而廣泛應用于臨床，尤其是用于頭、頸部的組織修復重建，口腔及面部組織缺損的修復等[23]。

預構吻合血管的組合皮瓣則需要通過顯微外科吻合技術進行血管吻合。

組合皮瓣的優點，首先在于切取時通常對供區損傷較小，Sano等[24]將腓腸肌穿支皮瓣分成數個較小的組合皮瓣，并將它們同時移植至受區以修復巨大的缺損，而供區創面也可以一期直接關閉；另一個優點是在移植至受區時，通常僅需吻合一組血管蒂即可使多種不同組織結構同時轉移，從而避免了切取多處供區并損傷多處主干血管的情況，達到對供區組織最高效的利用，符合整形外科“缺多少，補多少”的原則。

組合皮瓣的缺點是較多的血管解剖變異或缺如，給手術帶來極大的不便，甚至可導致手術無法完成[12－13]。

2 組合皮瓣的分類

Hallock[15]將組合皮瓣分為固有組合皮瓣和預構的組合皮瓣。根據組合皮瓣的血管來源、大小和連接方式，固有組合皮瓣可以進一步分為以分支血管為血供基礎、以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣。而預制組合皮瓣一般指依賴顯微外科吻合血管的組合皮瓣[21]。

以分支血管為血供基礎的組合皮瓣通常源血管較粗大，解剖變異較少，臨床應用較為方便，但皮瓣通常攜帶肌肉組織，對患者供區損傷較大，造成供區結構和功能上的損傷[13]。以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣的軸型血管相對較細小，解剖變異較多，因此在肌肉間解剖分離肌穿支血管對術者的手術技術及經驗提出了更高的要求。但以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣對患者供區損傷較小（常可一期拉攏關閉，無需植皮）。預制吻合血管的組合皮瓣在供受區血管的選擇上更加自由，但依賴于術前的精心設計和術中過硬的顯微外科吻合技術，圍手術期的護理監測亦至關重要。

3種組合皮瓣各具優缺點，應以臨床中的實際的修復需要而加以靈活選擇[13，21]。

2.1 以分支血管為血供基礎的組合皮瓣

對于以分支血管為血供基礎的組合皮瓣而言，皮瓣的血供來源于主干動脈血管的直接分支血管。分支血管從深筋膜發出，通常比穿支血管更為粗大。最常用的以分支血管為基礎的組合皮瓣有肩胛下動脈軸型皮瓣、旋髂深動脈軸型皮瓣和旋股外側動脈軸型皮瓣等。

肩胛下血管系統常用的皮瓣有背闊肌皮瓣、前鋸肌皮瓣、肩胛皮瓣、旁肩胛皮瓣、肩胛筋膜皮瓣和肩胛骨皮瓣等。肩胛部組合皮瓣常用于下頜骨和上頜骨多種組織缺損的覆蓋和修復。旋股外側動脈血管系統不僅可用于以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣供瓣區，也可作為以分支血管為血供基礎的組合皮瓣的供區[13]。

2.2 以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣

穿支皮瓣由Koshima等[4]首先報道。大量臨床研究和實踐表明，穿支皮瓣的主要優點是對供區損傷較小，而以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣不僅對供區損傷小，而且可同時修復多種類型的組織缺損。

隨著穿支皮瓣的不斷發展，以穿支血管為軸型血管的組合皮瓣也越來越多。但是穿支皮瓣的定義仍存在爭議。穿支血管可以分為直接皮穿支血管、肌穿支血管以及肌間隔穿支血管[25]。Wei等[26]認為，肌穿支皮瓣的切取難度遠大于直接皮穿支皮瓣和肌間隔穿支皮瓣，因此只有以肌穿支血管為軸型血管的皮瓣才能稱為穿支皮瓣。另一些學者認為，穿支皮瓣的定義應該涵蓋各種穿支血管的范疇，因此凡是以穿支血管為軸型血管的皮瓣都應稱為穿支皮瓣。

以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣（Perforator-based chimeric flap）在國內又被稱為嵌合穿支皮瓣（Chimeric perforator flap）[27]。但是兩者定義并不完全等同。以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣是指由多塊獨立組織瓣構成的皮瓣，各組織瓣均依靠穿支血管供血，但又共同起源于一個較大的上級母血管蒂。構成組合皮瓣的各組織瓣可以是不同組織類型（如皮膚、骨、脂肪），也可以是同種組織類型（如皮膚）[13]。嵌合穿支皮瓣（Chimeric perforator flap）指在同一個血管體區（供區）內切取的包含有多個不同種類的獨立組織瓣（如肌肉、皮膚、骨骼等），但又共同起源于一個較大的上級母血管蒂的一組穿支皮瓣[26]。根據國內嵌合穿支皮瓣的定義，如果構成皮瓣的各部分為同種結構（如皮膚），那么這樣的皮瓣不能被稱為嵌合穿支皮瓣。這與以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣的最初定義不同。

目前臨床上已有報道的供瓣區均可切取至少2種以穿支血管為血供基礎的組合皮瓣[13，21]，這些組合皮瓣在應用于修復遠位大范圍復合組織缺損時，常需要借助顯微外科血管吻合技術。

隨著解剖學和外科學的發展，常用的穿支血管為基礎的組合皮瓣發展到腹壁下動脈穿支皮瓣、旋髂深動脈穿支皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣、臀下動脈穿支皮瓣、闊筋膜張肌穿支皮瓣、股前外側穿支皮瓣、旋股外側動脈穿支皮瓣、足底內側動脈穿支皮瓣、背闊肌穿支皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣和骨間背側動脈穿支皮瓣等[13]。

2.3 預制吻合血管的組合皮瓣

預制吻合血管的組合皮瓣原指通過顯微外科吻合技術將一塊或一塊以上獨立皮瓣連接于一塊主要皮瓣的遠端或近端而形成的組合皮瓣[27]。Koshima[28]首先報道了預制吻合血管的組合皮瓣，他將一塊游離復合皮瓣通過顯微外科吻合技術連接至旋股外側動脈遠端分支。隨著顯微外科技術的發展和對皮瓣血供認識的加深，越來越多預制吻合血管的組合皮瓣應用于臨床，吻合血管也不再拘泥于皮瓣與皮瓣之間。組合皮瓣的切取及血管吻合技術也不斷改良，皮瓣與皮瓣之間、皮瓣與主干血管之間通過顯微外科吻合連接形成了不同類型的組合皮瓣，有橋式皮瓣、橋接組合皮瓣和串聯皮瓣等。凡是通過顯微外科技術使2個或2個以上小皮瓣連接并匯合于同一較大母血管的組合皮瓣，都可以稱為預制吻合血管的組合皮瓣[13]。

預制組合皮瓣通過顯微吻合血管技術，將多種組織同時移植，用以覆蓋并修復大面積復合組織缺損。術者熟練地掌握顯微外科技術是完成這類皮瓣移植的重要基礎。

3 組合皮瓣的臨床應用

隨著解剖學和顯微外科學的進步，組合皮瓣在近幾年得到了飛速發展，組合皮瓣供區的選擇也更加廣泛。穿出深筋膜的穿支血管可分為直接皮穿支和間接皮穿支[29]。直接皮穿支動脈血管有兩條靜脈伴行。管徑超過1 mm的穿支血管可以作為整個組合皮瓣的血管蒂。

臨床上可作為組合皮瓣供區的有肩胛下血管系統、胸背動脈血管系統、腹壁下動脈系統、旋髂深血管系統、旋股外側血管系統、膝降血管系統和腓動脈系統。大量臨床經驗表明，同分支血管為基礎的組合皮瓣相比，運用穿支血管為基礎的組合皮瓣對供區損傷更小。

3.1 腹壁下血管系統

腹壁下動脈穿支皮瓣臨床應用于乳房再造，始于上世紀80年代早期[30－31]。腹壁下血管系統有恒定的一個或二個主要穿支血管，穿入脂肪、皮膚和皮下組織。這兩個穿支血管在臍下半徑8 cm內的范圍中可以找到[32－33]。相對于DIEAP穿支皮瓣在臨床中的廣泛應用，腹壁下血管系統的組合皮瓣并不常見。臨床有報道的組合皮瓣有腹壁下動脈穿支—恥骨組合皮瓣修復面頰部缺損[34]；腹壁下動脈穿支—腹直肌組合皮瓣填補四肢陷窩和空腔[35]。DIEAP組合皮瓣可用于覆蓋修復面積較大的復合組織缺損，比TRAM皮瓣對腹壁損傷更小，臨床應用時常無需補片即可關閉供區。

3.2 旋股外側動脈血管系統

旋股外側血管系統是目前應用最廣的皮瓣供區系統，股前外側皮瓣也被譽為“萬能皮瓣”。股前外側系統的組合皮瓣主要由旋股外側動脈降支的穿支血管營養。旋股外側動脈降支的穿支血管分為兩種類型：肌間隔穿支和肌穿支，肌間隔穿支為18.1%，肌穿支為81.9%[36]。肌穿支比肌間隔穿支的解剖分離更為困難。

股前外側組合皮瓣可用于頭頸部、上下肢和軀干等幾乎所有部位的組織覆蓋或修復重建。近5年，國內報道的有應用腓骨骨皮瓣組合股前外側皮瓣修復小腿復合組織缺損[37]；游離股前外側肌皮瓣組合攜帶健側脛后血管的單橋式皮瓣，修復小腿及足踝部大面積軟組織缺損[38]；胸臍皮瓣與股前外側皮瓣組合移植，修復小腿大面積組織缺損[39]。

3.3 腓動脈系統

以小腿為供區的皮瓣血管常源于腓動脈、腘動脈或脛后動脈。穿支血管有肌間隔穿支、肌穿支和肌間隔皮下穿支3類。小腿遠端的穿支是典型的肌間隔穿支和肌間隔皮下穿支，而近端的穿支以肌穿支為主。穿支血管穿入深筋膜行走于肌間隔和比目魚肌間。

近5年報道的有，腓腸動脈穿支—腓腸肌組合皮瓣修復脛骨平臺骨折后復合組織損傷和膝關節復合組織損傷[40]；穿支血管為基礎的腓腸動脈游離組合皮瓣修復右側前臂示指固有伸肌腱外露，右側小腿復合組織傷合并脛骨外露[41]；腓腸動脈穿支—腓骨瓣修復上頜骨腫瘤根治術后復合組織缺損[42]；腓骨瓣聯合小腿外側皮瓣修復頜面缺損[43]；腓骨瓣聯合背闊肌皮瓣重建內踝[42]。

3.4 肩胛下血管系統

肩胛下血管系統的皮瓣有肩胛皮瓣、背闊肌皮瓣、旁肩胛皮瓣和斜方肌皮瓣等。背闊肌皮瓣由胸背動脈穿支營養，穿支呈節段性肌穿支分布。背闊肌皮瓣組織含量豐富，供區損傷不明顯。肩胛下動脈穿支皮瓣不帶肌肉，不臃腫，游離時不損傷腋窩，不犧牲主要血管，不影響上肢和肩部活動。旋肩胛動脈穿支恒定，供血范圍較廣，皮瓣切取面積大，可用于大范圍的缺損修復。肩胛下血管系統的皮瓣供瓣區隱蔽，長度小于10 cm時可直接拉攏縫合，體表標志明顯，解剖相對簡單；皮瓣成活率高，抗感染能力強。缺點是皮瓣血管蒂較短，吻合血管較困難；無知名神經支配，皮瓣感覺功能受影響；切取術中常需更換患者體位。

近5年內有報道肩胛皮瓣聯合背闊肌皮瓣、側胸皮瓣修復前胸缺損，背闊肌皮瓣聯合肩胛皮瓣修復腋窩、乳房、上肢缺損，背闊肌皮瓣聯合肩胛皮瓣修復上肢、頸前、下頜缺損，肩胛皮瓣聯合背闊肌皮瓣修復頸后、肩部、肩關節缺損等。

3.5 脛前血管系統

以脛前血管系統為供區的組合皮瓣，系以脛前血管系統為軸型血管。脛前動脈從腘動脈發出，穿小腿骨間膜進入小腿前區，沿脛骨前肌與趾長伸肌之間下降，穿過趾長伸肌，行于脛骨前肌和長伸肌之間，至踝部移行為足背動脈。足背動脈經伸肌支持帶深面到達足背，在長伸肌腱，趾長伸肌腱及趾短伸肌之間前行，經內側楔骨與第2跖底間，進入第一跖背間隙，分為足底深支和第一跖背動脈。

4 展望

皮瓣移植是修復重建外科對組織缺損進行修復的主要方法之一。上世紀50年代以前，移植皮瓣的類型主要是帶蒂轉移的隨意型皮瓣；50～60年代，較多的肌皮瓣和軸型皮瓣得到應用；70年代，隨著顯微血管吻合技術的發展，出現了吻合血管的游離皮瓣移植；80年代，有了逆行島狀皮瓣、筋膜皮瓣、靜脈皮瓣和預制皮瓣等的報道；90年代，又出現了皮神經營養血管皮瓣和穿支皮瓣移植技術等。皮瓣移植技術不斷發展，對皮瓣的類型不斷篩選、不斷精煉，一些血供可靠、操作簡單易行、供區隱蔽、切取后對供區損傷小的皮瓣逐漸成為臨床首選。隨著解剖學的發展，基于各血管系統的皮瓣已廣泛地應用于臨床。

多組織瓣的優點是可同時提供多種組織類型的修復，其修復組織大小具有隨意性。使用多組織瓣可以重建組織框架，對組織缺損進行第一時間的修復。皮瓣，尤其是組合皮瓣最終的形狀和輪廓可以單獨定制，在修復時不必像帶蒂皮瓣那樣翻轉扭曲而導致損傷。皮瓣的所有組織可以從同一供區獲得，在將供區畸形和功能障礙降至最小的前提下關閉供區創面。在移植至受區時僅需吻合一組血管蒂，當缺乏受區血管成為主要限制因素時，組合皮瓣能很好地應用于缺損修復。

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Chimeric Flaps:Definition,Classification,Nomenclature and Clinical Application

Chimeric flaps;Classification;Blood supply

R622

A

1673－0364（2011）03－0175－05

MIN Peiru,ZHANG Yixin.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.

2011年3月9日，

2011年3月25日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.03.016

200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科。

【Summary】Compound flap can be divided into 3 subtypes as composite flap,conjoined flap and chimeric flap.Chimeric flap has been widely used in oral,facial and extremity reconstruction and it is an effective method to treat huge composite tissue defects.It reduces the mobidity in donor-site and fills the dead space.The definition,classsification of chimeric flap, and the clinical application of the chimeric flap were reviewed during the past 5 years.