急性胰腺炎嚴重程度預測方法新進展

李新 鐘碧慧 晁康 陳旻湖

·綜述與講座·

急性胰腺炎嚴重程度預測方法新進展

李新 鐘碧慧 晁康 陳旻湖

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP) 是常見的臨床急腹癥之一，分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)，盡管多數(shù)病例屬輕型，但約20%患者臨床經(jīng)過兇險，病死率高達10%～30%[1]。因此，及早對AP的嚴重程度進行評估有助于預測SAP的發(fā)生，盡早啟動積極的監(jiān)護和治療措施以挽救患者的生命。現(xiàn)匯集既往常用的AP嚴重程度預測方法及近年制定的一些新的評估方法，以供臨床參考。

一、單項預測指標

C反應蛋白(CRP)是目前臨床最常用的AP單項預測指標，起病48 h內(nèi)CRP≥150 mg/L提示可能為SAP[2]。其他單項指標有降鈣素原(PCT)、IL-6、IL-8、TNF-α、羧基肽酶B活性肽、胰蛋白酶活性肽等，但這些生化指標多處于試驗研究階段，測定方法復雜，價格昂貴，臨床大規(guī)模應用受到限制。

二、多因素評分系統(tǒng)

1．Ranson評分[3]：Ranson等通過篩選43項臨床及生化指標發(fā)現(xiàn)有11項指標與AP嚴重程度相關，包括入院時的5項指標：年齡>55歲、WBC>16×109/L、血糖>11.1 mmol/L、乳酸脫氫酶(LDH)>350 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)>250 U/L；入院48 h后的6項指標：血細胞比容下降>10%、血尿素氮(BUN)增加>1.8 mmol/L、血Ca2+<2.0 mmol/L、氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、堿缺失>4 mmol/L、液體丟失>6 L。每項1分，≥3分提示為SAP。其主要的缺點是需要入院48 h的數(shù)據(jù)，無法進行早期判斷，評分只能做一次，無法動態(tài)評估。

2．Glasgow評分[4]：包括8項指標：年齡>55歲、WBC>15×109/L、血糖>10 mmol/L(排除糖尿病)、PaO2<60 mmHg、血Ca2+<2 mmol/L、血BUN>36 mmol/L、血白蛋白<32 g/L、血 LDH>600 U/L。起病48 h內(nèi)有3項以上陽性提示為SAP。其主要缺點也是需要入院48 h的數(shù)據(jù)，無法進行早期判斷。

3．APACHEⅡ評分：這是目前最常用的評估AP嚴重程度的體系，包括急性生理學評分(12項生理指標，即體溫、平均血壓、心率、呼吸率、吸入氧濃度或PaO2、動脈血pH、血細胞比容、WBC、血鈉、血鉀、血肌酐、Glasgow昏迷)、年齡指數(shù)、慢性健康評分三部分。APACHEⅡ評分≥8提示可能為SAP[5]。該評分系統(tǒng)可于入院24 h完成，并可每日評估，但其評分項目繁多，計算方法復雜，因此多用于科研，臨床實用價值有限。

4．亞特蘭大急性胰腺炎共識：1992年美國亞特蘭大急性胰腺炎國際會議制定了一個臨床實用的AP分級方法[6]：將AP分為MAP和SAP。SAP定義:AP 伴有器官功能衰竭，包括以下任一項：休克(收縮壓<90 mmHg)、 肺功能不全(PaO2≤60 mmHg)、腎功能衰竭(血肌酐≥176.8 μmol/L，補液后)、胃腸道出血 (24 h內(nèi)500 ml)，和(或)局部并發(fā)癥(壞死、 膿腫、 假性囊腫)； Ranson 評分≥3 分， APACHEⅡ評分≥8分。但亞特蘭大共識中胃腸道出血在AP時很少見，也未區(qū)分一過性器官衰竭與持續(xù)性器官衰竭，有待進一步修訂。

5．APACHE-O(APACHE Obesity)評分：1999年有學者提出肥胖是發(fā)生SAP的高危因素[7]。隨后，研究者提出了APACHE-O評分，即APACHEⅡ的3項評分之和再加上肥胖評分。肥胖評分根據(jù)體重指數(shù)(BMI)，BMI=體重/身高2(kg/m2)，BMI<26為正常(0分)、BMI 26～30為超重(1分)、BMI>30為肥胖(2分)。 APACHE-O評分>8預測SAP的敏感性82%， 特異性86%，陽性預計值74%，陰性預計值91%，準確率達85%[8]。我國王飛海等[9]的研究也顯示APACHE-O和APACHEⅡ評分的受試者工作特性曲線(ROC曲線)的曲線下面積分別為0.870和0.864，APACHE-O評分精確性高于APACHEⅡ評分。但APACHE-O評分較APACHEⅡ評分更為復雜，臨床上應用價值有限。

6．BALI(BUN、Age、LDH、IL-6)評分：2006年Spitzer等[10]利用來昔帕泛(Lexipafant，一種血小板活化因子拮抗劑)三期臨床試驗的數(shù)據(jù)建立BALI評分，包括4項：BUN≥25 mg/dl(17.9 mmol/L)、年齡≥65歲、LDH≥300 U/L和IL-6≥300 pg/ml，每項陽性計1分。BALI評分預測AP嚴重程度的能力同Ranson、APACHEⅡ評分相似，但更易于計算。該評分系統(tǒng)的獨特之處在于將IL-6納入評分，但由于IL-6的檢測較為復雜，臨床上尚未普及，在一定程度上限制了BALI評分的應用。

7．簡易的預后評分(simple prognostic score，SPS)：Ueda等[11]將SAP患者分為存活組與病死組，比較兩組生化指標和影像學檢查的差異，篩選出3項與SAP病死率相關的指標，分別是BUN≥25 mg/dl(17.9 mmol/L)、LDH≥900 U/L、增強CT顯示有胰腺壞死，于是制定了一種極為簡便的SAP評分系統(tǒng)——SPS。每項陽性計1分，≥2分可用于篩選極危重的SAP患者。因輕、中度AP患者的SPS評分均為0分，因此，SPS評分不能用于區(qū)分輕、中癥患者。該評分中LDH水平及胰腺增強CT表現(xiàn)需在發(fā)病24～72 h評估，對SAP患者早期預后評估價值有限。

8．胰腺炎結局預測(pancreatitis outcome prediction score，POP)評分[12]：2007年由英國159個重癥監(jiān)護室參與的對2462例SAP患者的研究，共篩選出6個與SAP患者病死相關的指標：年齡、動脈血pH、BUN、平均動脈壓、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及血清鈣濃度。評估患者入院24 h內(nèi)上述6項指標，計算POP總分(0～40分)。隨著POP評分升高，SAP患者預測病死率呈S型曲線上升。中國的一項研究顯示，POP評分≥14時，其預測患者病死率的敏感性為90%，特異性為92%[13]。SPS評分與POP評分均用于評估SAP患者預后，SPS評分需24～72 h完成，POP評分可在24 h內(nèi)完成，但后者計算繁瑣，臨床應用不便。

9．日本的嚴重度評分(Japanese severity score，JSS)：日本于1990年提出了AP嚴重度評分體系，并于1999年進行了修訂，包括呼吸衰竭、休克、HCT≤30%等18個評分項目。2008年日本對該評分體系進行了第二次修訂，引入了CRP，并將總指標精簡為9個，包括：(1)堿剩余(BE)≤-3 mmol/L或休克(收縮壓<80 mmHg)；(2)PaO2≤60 mmHg(呼吸空氣)或呼吸衰竭(需機械通氣)；(3)BUN≥40 mg/dl(28.6 mmol/L)或肌酐≥2.0 mg/dl(176.8 mmol/L)；(4)LDH≥正常上限的兩倍；(5)血小板計數(shù)≤1×105/mm3；(6)Ca2+≤7.5 mg/dl(1.9 mmol/L)；(7)CRP≥15 mg/dl；(8)全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)診斷標準中有≥3項陽性；(9)年齡≥70歲。每項指標陽性計1分。JSS≥3或增強CT在2級以上為SAP[14]。JSS≥5時后者病死風險明顯升高，JSS評分預測AP患者病死率的敏感性為73%，特異性為77%，陰性預計值87%，高于傳統(tǒng)的Ranson評分及APACHEⅡ評分[15]。由于CRP升高區(qū)分MAP和SAP一般在起病48～72 h有效，因此JSS評分在AP早期評估預后的價值可能受到影響。

10．急性胰腺炎床旁嚴重度指標(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)：Wu等[16]于2008年回顧性分析了17 992例AP患者資料，篩選出5個與AP患者病死率相關的指標：BUN>25 mg/dl、精神障礙(Glasgow評分<15分)、SIRS(SIRS的4項診斷標準中≥2項陽性)、年齡>60歲和影像學發(fā)現(xiàn)胸腔積液，每項陽性計1分。BISAP<2分患者的病死率較低，BISAP≥3分者病死率明顯升高。Singh等[17]的一項前瞻性的研究表明BISAP≥3分時發(fā)生器官衰竭、持續(xù)性器官衰竭以及胰腺壞死的風險升高。一項最新的研究[18]也證實了BISAP評分預測AP嚴重程度的精確性，認為其預測的精確性與傳統(tǒng)的評分系統(tǒng)相似，并未發(fā)現(xiàn)有明顯優(yōu)勢。但BISAP評分簡單明了，各項指標均容易獲得，可于入院24 h內(nèi)完成評分。該評分經(jīng)過大樣本研究證實其有效性，然而關于該評分的研究有不一致結論，需要更多的研究來判定。

11．無害性胰腺炎評分(harmless acute pancreatitis score，HAPS)[19]：HAPS于2009年建立，包括3項指標：無反跳痛和肌緊張、血細胞比容正常、血肌酐正常。這3項均是AP患者預后良好的指標，3項指標陽性提示患者可能為MAP，其精確度達98%。HAPS評分有助于篩選出輕癥患者，這些患者往往不需要入住ICU。因此，HAPS評分可能有助于減少醫(yī)療費用的支出。

三、影像學評分系統(tǒng)

1．Balthazar CT分級及CT嚴重性指數(shù)(CT severity index，CTSI)：1985年Balthazar等[20]根據(jù)胰腺CT表現(xiàn)將AP分為5級。A級：胰腺影像正常；B級：局限或彌漫性胰腺腫大；C級: 胰腺異常伴輕度胰周炎癥；D級：胰腺異常伴單個局限性液體集聚；E級: 胰腺附近有兩處或者兩處以上液體集聚和(或)胰腺或附近存在氣體。1990年Balthazar等[21]在CT分級的基礎上提出了CTSI評分，該評分由CT分級評分與胰腺壞死評分相加構成，即把CT分級A～E級評為對應0～4分，胰腺壞死評分根據(jù)胰腺壞死范圍計算，分為無、<1/3、1/3～1/2、>1/2，對應評為0、2、4、6 分，兩評分相加為CTSI評分，根據(jù)CTSI評分將胰腺炎嚴重程度分為3級，0～3分為Ⅰ級，4～6分為Ⅱ級，7～10分為Ⅲ級。CTSI評分可較好地預測患者的并發(fā)癥及病死率，CTSI≤3分者可安全從ICU轉出，而CTSI≥7分者病死率高達33%[22]。CTSI的提出使臨床醫(yī)師可以從CT結果中判斷患者的預后，是一個相對客觀的評分體系，較其他評分更容易在臨床使用。

2．校正CTSI評分：由于CTSI評分主要關注胰腺本身的炎癥及壞死情況，缺乏對胰腺外臟器損傷的評估，因此Mortele等[23]將胰腺外炎癥反應的影像表現(xiàn)引入評分體系：包括胸水、腹水、胰外實質器官異常(梗死、出血、包膜下積液)、血管并發(fā)癥(靜脈血栓形成、動脈出血、假性動脈瘤)、胃腸道病變(炎癥、穿孔、積液)，并對原有的CTSI評分進行了修改。校正后的CTSI仍然將AP分為輕(0～2分)、中(4～6分)、重(8～10分)三級。校正后的CTSI評分與患者住院時間、需外科手術或行經(jīng)皮穿刺介入引流術、感染等的相關性優(yōu)于原有的CTSI，并且與患者器官衰竭的發(fā)生密切相關，而傳統(tǒng)的CTSI評分并未發(fā)現(xiàn)與此相關。

3．CT胰周炎癥(extrapancreatic inflammation on CT，EPIC)評分：早在1999年Lanksich等[24]就發(fā)現(xiàn)胰腺外的液體積聚與AP的嚴重程度相關。De Waele等[25]在2007年提出通過胰腺外的炎癥情況評估AP嚴重程度的評分方法，即EPIC評分，包括4項評價指標：胸水、腹水、腹膜后炎癥及腸系膜炎癥。無上述表現(xiàn)均為0分；單側胸水1分，雙側胸水2分；1處腹水1分，1處以上腹水2分；單側腹膜后炎癥1分，雙側腹膜后炎癥2分；存在腸系膜炎癥計1分。EPIC≥4分預測SAP的敏感性為100%，特異性為70.8%。

4．胰腺外炎癥和胰腺壞死CT指數(shù)評分系統(tǒng)(extrapancreatic inflammation and pancreatic necrosis，EPIPN)：2009年我國陳衛(wèi)昌等[26]在EPIC評分的基礎上加入了胰腺壞死評分，創(chuàng)立了EPIPN評分，即胰腺壞死評分加上EPIC評分。胰腺壞死評分：增強CT未發(fā)現(xiàn)胰腺壞死計0分、壞死范圍≤30%計2分、壞死范圍>30%計4分。EPIPN>5分預測SAP的靈敏性和特異性分別為91.3%和63%，對AP病情嚴重程度的評估優(yōu)于CTSI評分系統(tǒng)，而且EPIPN評分與APACHEⅡ評分及患者入院后72 h的CRP水平有良好的相關性。

綜上所述，單項預測指標無法在臨床上實現(xiàn)AP 的早期嚴重度評估；傳統(tǒng)的Ranson評分及APACHEⅡ評分仍是最為廣泛認可的評分。新制定的嚴重度評估的評分系統(tǒng)中JSS評分計算較繁瑣，臨床價值有限；POP評分及SPS評分均可用于SAP患者病死風險的預后評估；HAPS評分有助于篩選出輕癥患者。BISAP評分簡便易行，且經(jīng)過大樣本研究證實，是有可能實現(xiàn)早期嚴重度評估的評分系統(tǒng)。影像學評估主要采取CTSI，臨床上可結合CRP、PCT等指標綜合評估。尚需更多的研究來評估新的胰腺炎評分體系是否有效，以便更好地指導臨床及科研工作。

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2011-02-18)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.05.027

廣東省自然科學基金資助(8151008901000103)

510080 廣州，中山大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

鐘碧慧，Email：sophiazhong@hotmail.com