胰頭腫塊型慢性胰腺炎45例診治分析

董漢光 于江 李敬華 許評 張東生

·短篇論著·

胰頭腫塊型慢性胰腺炎45例診治分析

董漢光 于江 李敬華 許評 張東生

慢性胰腺炎(CP)的主要病理表現為不可逆的胰腺纖維化、腺體萎縮、分泌功能障礙。臨床表現為疼痛、體重減輕、內外分泌功能不全等。腫塊型慢性胰腺炎(mass-type chronic pancreatitis，MTCP)是CP的一種特殊類型，約占1/3[1]。位于胰頭部的MTCP與胰頭癌的鑒別非常困難，為此，本研究回顧分析我院收治的MTCP患者資料，以提高對MTCP的認知。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集1992年1月至2009年7月我院手術治療并經病理證實的45例資料完整的MTCP患者，其中男22例，女23例，年齡38～76歲，平均56歲。26例(57.8%)術前誤診為胰頭癌。

2．方法：詳細記錄患者的臨床表現、實驗室及影像學檢查資料、手術方式、術后并發癥發生率及病死例數。

二、結果

1．臨床表現：腹痛19例次(42.2%)，黃疸26例次(57.8%)，其中12例合并有膽管結石(26.7%)，體重下降>5 kg者28例次(62.2%)，合并不同程度糖尿病者9例次(20%)。有急性胰腺炎發作史者20例次(44.4%)，既往有嗜酒史者17例(37.8%)。

2．實驗室及影像學檢查：血淀粉酶均在正常水平，血糖升高9例(20%)，CA19-9>27 U/dl 33例(73.3%)，其中>200 U/dl 14例(31.1%)，合并CEA升高16例(35.6%)。所有病例術前均經兩種及以上影像學檢查診斷。B超提示胰頭腫塊者40例；CT檢查提示胰頭占位45例；術前行ERCP檢查18例，均提示膽總管下段受壓，胰頭腫瘤不能排除。術前行超聲內鏡引導下穿刺活檢術2例，病理報告為慢性炎癥，局部組織增生活躍。

3．手術方式：行Child手術16例，行膽管空腸Roux-en-Y吻合19例，行保留十二指腸的胰頭切除3例，行胰頭部腫塊切除、胰頭空腸Roux-en-Y吻合6例，行“T”管引流1例。

4．并發癥發生率及病死例數：術后發生胰漏1例、膽漏2例，均經引流等非手術治療治愈。術后因多器官功能衰竭病死1例，其余患者均恢復順利，治愈出院。

討論慢性胰腺炎是由多種原因所致的胰腺局限性或彌漫性炎癥，且持續發展導致胰腺發生不同程度的腺泡破壞、間質纖維化及胰管擴張等一系列不可逆的基本病理損害。

臨床表現為進行性上腹痛，胰腺內、外分泌功能衰退等多種癥狀[2]。MTCP是一種局限性、節段性炎癥，以胰頭部多見，并可壓迫膽總管末段前內側壁及主胰管而引起梗阻性黃疸及胰管擴張。MTCP的胰腺內外分泌功能損害相對較輕。MTCP 的診斷主要靠影像學及實驗室檢查。影像學檢查發現胰腺腫塊，且符合診斷CP的基本要素[3]：(1)ERCP顯示胰管有改變；(2)促胰泌素試驗陽性；(3)胰腺鈣化；(4)EUS檢查顯示典型的CP異常改變；(5)組織學檢查證實。

MTCP與胰腺癌在臨床表現相似，且在胰頭部炎性腫塊患者中，胰頭部導管癌的發生率可達3.7%，因此，MTCP與胰腺癌的鑒別診斷極其重要[4]。本組有57.8%術前誤診。

內鏡超聲可以發現3 cm以下的胰腺占位，并可同時活檢，具有較高的特異性，但敏感性較低，同時也受限于操作者的經驗和熟練程度。多點穿刺活檢在部分病例中無法確保取材的全面性及發生胰漏的風險。增強CT結合ERCP對二者的鑒別有一定的意義，但ERCP僅能提示膽管受壓，無法提供病理學證明。正電子發射體層攝影術(PET)亦可用于二者的鑒別，文獻報道其敏感性94%，特異性為66%[5]，但費用昂貴，目前尚未廣泛推廣應用。腫瘤標記物CA19-9在胰腺癌患者中常有升高，但胰腺炎尤其是伴有阻塞性黃疸的患者也可有不同程度的升高，本組有4例年齡>70歲并伴有阻塞性黃疸患者的CA19-9>1000 U/dl，隨著術后黃疸癥狀的緩解而降低，說明腫瘤標記物可用于患者的初步篩查，但對于二者的鑒別作用有限。

由此可見，目前臨床鑒別MTCP和胰腺癌仍有較大的難度。筆者主張MTCP應早期手術，手術不僅可以解除胰膽管梗阻而不致引起胰腺功能明顯下降，還可因切除了病灶中可能潛在的微小癌灶而達到治愈目的。對于MTCP患者術中病理與術中所見有疑問而高度懷疑癌變者，如身體條件允許，應積極行胰十二指腸切除術；對于診斷基本明確或者70歲以上身體素質較好的高齡患者，可考慮行保留十二指腸的胰頭切除或胰頭腫塊切除、胰頭空腸Roux-en-Y內引流手術；如患者年齡>80歲或者身體條件極差，則僅行內引流手術甚至T管引流術以解決黃疸癥狀即可，不必強求切除腫塊。

[1] Berger HG, Schlosser W, Friess HM, et al. Duodemum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience. Ann Surg, 1999, 230:512-519.

[2] Fukasawa T，Kitayama J，Kanemoto H，et al.Autoimmune pancreatitis presenting as a mass in the head of the pancreas：A diagnosis to differentiate from cancer.Ann Surg,2003,69:363-366.

[3] 錢家鳴. 慢性胰腺炎的診治進展. 中華消化雜志, 2002, 22:517-518.

[4] Sato T, Yamazaki K, Toyota J, et al. Inflammatory tumor in pancreatic tail induced by endoscopic ablation with cyanoacrylate glue for gastric varices. J Gastroenterol, 2004,39:475-478.

[5] Takhar AS, Palaniappan P, Dhingsa R,et al. Recent developments in diagnosis of pancreatic cancer.BMJ,2004,329:668-673.

2010-11-19)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.05.019

266071 青島，青島市市立醫院東院肝膽外科(董漢光、于江、許評、張東生)，中心實驗室(李敬華)

張東生，Email:dhg755@163.com