16例特殊部位異位妊娠的診治分析

榮艷霞

近年來隨著人工流產術及剖宮產率的增高異位妊娠的發生率也有所上升，以輸卵管妊娠多見，占95％。而特殊部位異位妊娠臨床癥狀多不典型，易誤診。現就我院收住的16例特殊部位異位妊娠臨床資料分析，探討如何早期診斷，給予正確處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年8月～2010年8月我院共收住異位妊娠手術患者共256例，其中16例為特殊部位妊娠，輸卵管間質部妊娠6例，卵巢妊娠3例，宮角部妊娠2例，腹腔妊娠1例，剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠4例，占同期異位妊娠手術的6.25％。患者年齡21～37歲，平均年齡28.6歲。未婚初孕2例，有流產史5例，腹部手術史7例，放置宮內節育器2例，重復性宮外孕3例。出血最少小于100m L，最多達3000m L。

1.2 臨床表現 見表1。

1.3 手術情況

1.3.1 輸卵管間質部妊娠6例 5例診斷為輸卵管妊娠破裂急診開腹探查，1例破損前B超明確診斷為輸卵管間質部妊娠開腹手術。術中見輸卵管間質部膨大、呈紫藍色。4例異位妊娠破裂患者輸卵管表面有0.5～1.5cm破裂口，腹腔內失血500～3000m L。所有患者均行宮角部楔形切除及患側輸卵管切除術。

1.3.2 卵巢妊娠3例 1例因無停經史，且宮內防止節育器，誤診為卵巢囊腫蒂扭轉急診開腹；1例后穹窿抽出不凝血，診斷輸卵管妊娠破裂開腹手術；1例行腹腔鏡手術。術中見一側卵巢增大、形態不均，部分呈紫藍色，表面有破裂口，子宮及雙側輸卵管正常，盆腔內無明顯粘連，腹腔內出血100～500m L，行卵巢楔形切除術。

1.3.3 宮角妊娠2例 1例停經4個月，B超提示子宮右側宮角處孕囊，可見胎芽胎心，陰道后穹窿抽出不凝血，直接開腹手術；1例停經58d誤診為輸卵管妊娠，行腹腔鏡探查發現為宮角妊娠而中轉開腹。術中見子宮角膨大，子宮不對稱，表面有破裂口，腹腔內出血200～2500m L，行子宮角楔形切除術。

1.3.4 腹腔妊娠1例 該患者無明確停經史，突發下腹痛，陰道后穹窿抽出不凝血，尿妊娠試驗陽性，以輸卵管妊娠破裂急診開腹，術中腹腔內出血300m L，輸卵管卵巢均正常，左側宮骶韌帶旁粗糙面2cm×3cm，可見活動性出血，給予縫扎止血，清理凝血塊未見明顯絨毛組織，術前HCG862m iu/m L，術后56m iu/m L，術后診斷腹腔妊娠。

1.3.5 剖宮產術后子宮 痕處妊娠4例1例誤診為宮內孕行藥物流產術后陰道出血1+個月，量多1d來診，陰道大量出血約1500m L，呈休克狀態，B超提示子宮下段外突，肌層回聲不均，可見散在小暗區3.0cm×1.8cm，2年前剖宮產術史，血HCG 127m iu/m L，考慮子宮瘢痕處妊娠，積極抗休克下行雙側子宮動脈氨甲蝶呤灌注化療+明膠海綿栓塞術，陰道出血止，2周后血HCG下降為7.57m iu/m L。另3例因停經、腹痛或陰道出血而行B超檢查，均提示子宮前壁膨大，血流豐富，可見孕囊樣回聲，行子宮動脈氨甲蝶呤灌注化療+栓塞術，其中1例術后1周血HCG下降正常，2例術后1周血HCG下降不滿意，B超提示宮內孕囊，在B超引導下吸宮術，術中出血極少，吸出完整絨毛。

表1 16例特殊部位異位妊娠患者的臨床表現（例）

2 討論

特殊部位異位妊娠是由于孕卵在輸卵管運行時受阻或外游，在特殊部位著床發育而致。國內報道占同期異位妊娠的4.85％～10.1l％[1]。本資料異位妊娠手術患者共256例，特殊部位的異位妊娠16例，占6.25％，與國內報道一致。

2.1 輸卵管間質部妊娠 指受精卵種植在經過子宮的那部分輸卵管內，其胚胎向官腔外生長，位于圓韌帶外側。與盆腔感染及輸卵管炎有關，癥狀和體征與其他部位的輸卵管妊娠相似，有停經史、早孕反應。因管腔周圍有肌肉組織，破裂時間較遲，孕8周前難以與其他部位輸卵管妊娠鑒別，B超檢查對間質部妊娠可較清楚辨認，可見子宮增大，一角突出，其內可見孕囊，宮腔內無妊娠物。輸卵管間質部妊娠首選手術治療。手術的術式有：①開腹手術：宮角部楔形切除及患側輸卵管切除術。②腹腔鏡手術：內套圈結扎輸卵管切除術。6例輸卵管間質部妊娠中，5例術前均考慮輸卵管妊娠，1例破損前B超明確診斷，均行開腹手術，宮角部楔形切除及患側輸卵管切除術。

2.2 卵巢妊娠 是指受精卵在卵巢組織內種植和生長、發育。病因不清，官內節育器的廣泛使用是其中原因之一，宮內節育器的存在可產生炎性細胞浸潤，其分解產物既可影響宮內環境，也可影響輸卵管功能，但不影響卵巢；同時，宮內節育器使前列腺素分泌增加，造成輸卵管逆蠕動，使受精卵逆行種植于卵巢內[2]。臨床表現與輸卵管妊娠極相似，主要癥狀為停經、腹痛及陰道流血，大量出血可導致休克等。因此，術前往往診斷為輸卵管妊娠或誤診為卵巢黃體破裂。手術方式為開腹或經腹腔鏡下卵巢楔形或部分切除術，盡量保留卵巢組織和輸卵管。本資料中1例卵巢妊娠診斷為輸卵管妊娠開腹手術，1例行腹腔鏡手術明確診斷，1例因無明確停經史且放置宮內節育器而誤診為卵巢囊腫蒂扭轉開腹手術，均行卵巢楔形切除術。

2.3 宮角妊娠 是指孕卵附著于輸卵管開口近官腔側，并向官腔發育而不在輸卵管間質部發育，臨床癥狀體征出現時間較晚且癥狀嚴重，B超檢查見子宮增大伴一側宮角突出，孕囊在宮角內。一旦確診積極開腹行宮角楔形切除術。本資料中1例停經4個月，因妊娠破裂腹痛劇烈而急診入院，B超明確提示右宮角增大，可見胎兒及胎心，腹腔內出血2500m L。另1例以輸卵管妊娠行腹腔鏡檢查發現為宮角妊娠而中轉開腹。可見B超在宮角妊娠破裂前診斷起很大作用，盡早腹腔鏡下探查亦是早期診斷的辦法。

2.4 腹腔妊娠 極少見。是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內。多為繼發性，原發性少見。繼發性腹腔妊娠多來源于輸卵管妊娠流產或破裂。妊娠囊可異位到任何部位，超聲診斷腹腔妊娠較難定位[3]。腹腔妊娠一經確診，不論胎兒是否成活，均需行剖腹取胎術。本組l例無明確停經史，血HCG升高，腹腔內出血，誤診為輸卵管妊娠破裂，術中輸卵管及卵巢未見異常，宮骶韌帶處粗糙面活動性出血，未見妊娠物，無明確病理診斷，考慮妊娠時間短，孕囊小，妊娠破裂后混于凝血塊中未收集到，但術后血HCG明顯下降，最終診斷為腹腔妊娠。

2.5 剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠 指孕卵種植于剖宮產后子宮瘢痕處，與剖宮產后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大或瘢痕上有微小裂孔有關。臨床表現為短暫停經后陰道不規則出血，常被誤診為宮內早孕，難免流產或宮頸妊娠，在刮宮中出現出血不止或術后大出血。彩色多普勒超聲可見子宮增大,宮腔上1/2空虛,宮頸管內無妊娠胚囊，子宮峽部前壁原手術瘢痕處可見胚囊附著,或者有不規則的回聲區，其周邊或團塊內局部血流豐富。少數患者的胚囊變形或種植于瘢痕組織內,胚囊與膀胱間子宮肌層極菲薄[4]。治療視醫院條件可行藥物保守治療或動脈栓塞治療。本資料中1例誤診為宮內孕行藥物流產導致大出血后方經B超診斷，遂行子宮動脈栓塞治療成功。另3例均術前B超明確診斷，行子宮動脈灌注化療+栓塞術，術后視血HCG及B超情況再行清宮術，治療成功。

特殊部位異位妊娠種類多且少見，未破損前因部位特殊，癥狀及體征出現遲而不典型診斷困難，易誤診。需根據臨床表現、血β-HCG、B超、腹腔鏡等資料綜合分析，對有多次流產史、盆腔炎癥、腹部手術及有剖宮產術史者加強重視，對高度懷疑者盡早行剖腹探查或腹腔鏡檢查術。

[1]姚寶釵,陳端.少見異位妊娠27例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,1997,13（1）：33-55.

[2]景利艷.卵巢妊娠診治進展[J].中國民康醫學,2008,20（20）：2448.

[3]金成偉.陰道超聲對未破裂宮外孕的診斷價值[J].中國現代醫生,2008,46（12）：152-153.

[4]劉蓉,姚若進.彩色多普勒超聲在指導臨床治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的作用[J].中國婦幼保健,2009,24：3604.