單病種住院費(fèi)用差異分析

■ 劉麗華 姚 遠(yuǎn) 張黎黎 金水高 劉建超

單病種住院費(fèi)用差異分析

■ 劉麗華①姚 遠(yuǎn)①張黎黎②金水高③劉建超①

卵巢良性腫瘤手術(shù) 單病種限價(jià) 費(fèi)用分析

目的：通過對卵巢良性腫瘤手術(shù)病人住院費(fèi)用分析，探討費(fèi)用差異影響因素，為有的放矢開展單病種限額付費(fèi)提供實(shí)證參考。資料與方法：應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)中2007年1月～2009年12月連續(xù)收治的住院病人明細(xì)資料對該病種住院費(fèi)用進(jìn)行分類描述，應(yīng)用方差分析和多元線性回歸對費(fèi)用差異影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共獲得559份病例，分為4個(gè)病情分型組和3個(gè)術(shù)式組；次均住院費(fèi)用1.05萬元、中位數(shù)0.92萬元，最高5.51萬元、最低0.29萬元；藥品費(fèi)比例最高（38.62%），手術(shù)麻醉費(fèi)其次（17.20%）；多因素分析結(jié)果顯示不同術(shù)式、年齡、費(fèi)別、住院天數(shù)、麻醉方式、術(shù)前住院日為費(fèi)用差異影響因素。結(jié)論：新醫(yī)改實(shí)施中，單病種限價(jià)付費(fèi)是一種重要的付費(fèi)方式，也是控制住院費(fèi)用的有效手段之一，單病種費(fèi)用差異與病情術(shù)式、人口學(xué)信息和診療信息相關(guān)，單病種費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)的制定需要依據(jù)大樣本臨床病例數(shù)據(jù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究資料。

①解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，100853 北京市復(fù)興路28號

②中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，100020 北京市朝陽區(qū)雅寶路3號

③中國疾病預(yù)防控制中心，100050 北京市宣武區(qū)南緯路27號

Author’s address：Hospital Management Research Institute, General Hospital, PLA, No.28, Fuxing Road, Beijing, 100853, PRC

1 引言

醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長已成為世界各國面臨的共同問題，長期以來，單病種限價(jià)付費(fèi)是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段之一，目前，我國多省份已選擇部分病種試行[1-2]。北京市自2004年起，針對醫(yī)保病人開展了包括急性闌尾炎手術(shù)治療[3]、剖宮產(chǎn)在內(nèi)的21種單病種的限額付費(fèi)，有效控制了此類病種的住院費(fèi)用。但在具體實(shí)施中，由于對費(fèi)用限額可能存在的諸多影響因素研究不足，定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺少經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)證依據(jù)，使得許多情況下服務(wù)成本高于限額，醫(yī)院不得不選擇規(guī)避性退出，付費(fèi)方式流于形式[4]，也使許多醫(yī)院對單病種限價(jià)管理的執(zhí)行力度受限。

卵巢良性囊腫切除術(shù)是北京市單病種限價(jià)管理病種之一[5]，本文通過對本市某三甲醫(yī)院近3年收治的全部病例進(jìn)行研究，分析該病種的費(fèi)用差異及其影響因素，為制定單病種限價(jià)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與動(dòng)態(tài)修訂提供實(shí)證參考。

2 資料與方法

2.1 資料采集與核查

從北京市某三甲醫(yī)院ODS(Operational Data Store，可操作數(shù)據(jù)存儲)統(tǒng)計(jì)資源庫中，采集了2007年1月～2009年12月出院第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD 10= D27）并接受手術(shù)治療的全部病例，對數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，排除轉(zhuǎn)科、二次及以上手術(shù)、不合理極端值及關(guān)鍵指標(biāo)缺項(xiàng)的病例。

2.2 資料歸納與整理

按照北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)對卵巢良性腫瘤手術(shù)治療單病種限價(jià)付費(fèi)中的手術(shù)類別和病種類別，結(jié)合564份病例的病情狀況、手術(shù)名稱，對其進(jìn)行病情分型和術(shù)式分類，并與北京市現(xiàn)行單病種限額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較。描述住院費(fèi)用的分布與構(gòu)成情況。

2.3 住院費(fèi)用差異分析

對不同病情分型組和術(shù)式組住院費(fèi)用（對數(shù)轉(zhuǎn)換值）進(jìn)行兩因素析因設(shè)計(jì)方差分析，對3項(xiàng)不同人口學(xué)指標(biāo)和5項(xiàng)不同診療指標(biāo)間的住院費(fèi)用（對數(shù)轉(zhuǎn)換值）進(jìn)行單因素方差分析。

2.4 住院費(fèi)用多因素分析

鑒于住院費(fèi)用差異可能存在多因素混雜偏倚，進(jìn)一步對其進(jìn)行多因素分析。設(shè)住院費(fèi)用（對數(shù)轉(zhuǎn)換值）為因變量，有顯著差異的病情術(shù)式和人口學(xué)指標(biāo)、診療指標(biāo)為自變量，對病情、術(shù)式、費(fèi)別3個(gè)多分類變量設(shè)置亞變量。

表1 559份病例不同分型與術(shù)式組例數(shù)

表2 559份病例不同分型與術(shù)式的實(shí)際費(fèi)用與北京市單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（萬元）比較

表3 564份病例住院費(fèi)用（萬元）頻數(shù)表

表4 559份病例住院費(fèi)用（萬元）類別構(gòu)成與基本統(tǒng)計(jì)量描述

表5 559份病例4種分型與3種術(shù)式次均費(fèi)用（萬元）兩因素析因設(shè)計(jì)方差分析

3 結(jié)果

3.1 病例采集與核查情況

共收集2007年1月～2009年12月期間住院的卵巢良性腫瘤手術(shù)治療病例691例，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中采集了上述病例的3項(xiàng)人口學(xué)信息、5項(xiàng)診療信息和9項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)資料。對數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，排除132例，納入559例，納入病例平均年齡37.25歲，最大81歲、最小4歲，已婚430例，未婚129例。

3.2 病例分類與費(fèi)用描述

559份病例包括4個(gè)病情分型組和3個(gè)術(shù)式組，結(jié)果見表1。從病情分型看，單純卵巢良性腫瘤病例最多，有415例，其余3組病例數(shù)目相當(dāng)；從術(shù)式看，腹腔鏡手術(shù)病例最多，有300例，開腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)病例分別有144例、115例；綜合來看，單純卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)治療病例241例、占43.11%。

與北京市單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較表明，4個(gè)病情分型與術(shù)式組的次均費(fèi)用、全麻手術(shù)費(fèi)均高于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，局麻手術(shù)費(fèi)中只有腹腔鏡手術(shù)病例高于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

從表3可知，81.03%患者（453例）費(fèi)用集中在0.5～1.5萬元之間，近5%的病例（23例）費(fèi)用超過2.25萬元；住院費(fèi)用呈正偏態(tài)分布，對數(shù)轉(zhuǎn)換后成正態(tài)分布。

住院費(fèi)用構(gòu)成中藥品費(fèi)最多、占38.62%，手術(shù)麻醉費(fèi)其次、占17.20%，加上材料費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)，前四項(xiàng)構(gòu)成約占89.68%。藥費(fèi)極差最大，近3萬元。

3.3 住院費(fèi)用差異分析

兩因素析因設(shè)計(jì)方差分析，表明不同病情分型組、術(shù)式組間住院費(fèi)用存在顯著性差異，兩因素交互沒有顯著性差異。費(fèi)用兩兩比較表明：單純卵巢良性腫瘤病例費(fèi)用最低，合并其他非婦科疾病病例費(fèi)用最高，但與合并子宮平滑肌瘤病例無顯著性差異；腹腔鏡手術(shù)病例費(fèi)用最低、開腹手術(shù)最高，結(jié)果見表5。

病例年齡集中于20～50歲，377例、占67.44%。小于20歲病例費(fèi)用為0.98萬元，20歲以上病例費(fèi)用雖年齡增長皆有增高。各年齡組費(fèi)用兩兩比較顯示：10歲以下組費(fèi)用與其它各組沒有顯著性差異，10～50歲間的4組病例與50歲以上的3組病例間的費(fèi)用均有顯著性差異，10～50歲間的4組病例之間，只有20歲組與10歲以上組、40歲組有顯著性差異，50歲以上3組間沒有顯著性差異。

559份病例不同婚姻狀況、費(fèi)別之間住院費(fèi)用存在顯著差異，已婚病例費(fèi)用高于未婚病例，自費(fèi)病例費(fèi)用高于其他費(fèi)別、醫(yī)保病例與其它病例的費(fèi)用沒有顯著性差異，結(jié)果見表7。

單因素t檢驗(yàn)、方差分析表明不同住院天數(shù)、術(shù)前住院日、出院診斷數(shù)量間住院費(fèi)用有顯著性差異，住院天數(shù)、術(shù)前住院日越長，住院費(fèi)用增長趨勢明顯，出院診斷數(shù)量各組間兩兩比較有顯著性差異，結(jié)果見表8。

3.4 多因素統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

選擇單因素分析有顯著差異的病情分型、術(shù)式、年齡、婚姻狀況、費(fèi)別、住院天數(shù)、術(shù)前住院日、麻醉方式、出院診斷數(shù)量9個(gè)指標(biāo)為自變量，對住院費(fèi)用作多元線性回歸分析，結(jié)果見表9。多元線性回歸模型可以解釋62.99%的住院費(fèi)用變異（R2= 0.6299），回歸方程為：LN（ ）=8.043+0.057X1+0.253X2+0.005X3+0.023X4+0.107X5-0. 351X61-0.333X62+0.137X71+0.147X72，回歸方程顯著性檢驗(yàn)F=64.801，P=0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

本文參照國內(nèi)外部分病種住院費(fèi)用影響因素分析方法[6-8]，系統(tǒng)分析了北京某三級醫(yī)院收治良性卵巢腫瘤切除術(shù)的直接住院費(fèi)用及其影響因素。

研究發(fā)現(xiàn)，多種因素影響卵巢良性腫瘤手術(shù)病人住院費(fèi)用。按照各影響因素在多元線性回歸模型中的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)大小排序，依次為住院天數(shù)、麻醉方法、年齡、術(shù)前住院日、診斷數(shù)量，分別為0.567、0.251、0.174、0.154、0.145。因此減少病人住院時(shí)間，病情允許的前提下選擇局麻手術(shù)，可以有效降低費(fèi)用。

年齡是影響住院費(fèi)用的因素之一，也與病情分型、術(shù)式組相關(guān)，單純卵巢良性腫瘤病例平均年齡33.84歲，腹腔鏡手術(shù)病例平均年齡31.68歲，分別在不同病情分型與術(shù)式組中最低。相應(yīng)，單純卵巢良性腫瘤病例費(fèi)用在病情分型中最低，腹腔鏡手術(shù)病例費(fèi)用在術(shù)式組中最低。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)育齡期病人（13～45歲397人）多行腹腔鏡手術(shù)，其中卵巢囊腫剝除手術(shù)病例229例，占57.68%，次均住院費(fèi)用0.86萬元，低于育齡期病人卵巢囊腫剝除手術(shù)次均住院費(fèi)用（0.92萬元，p＜0.05），腹腔鏡下手術(shù)具有安全、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較多[9-11]。

表6 559份病例不同年齡組住院費(fèi)用（萬元）統(tǒng)計(jì)與差異分析

表7 559份病例不同年齡組住院費(fèi)用（萬元）統(tǒng)計(jì)與差異分析

表8 559份病例5項(xiàng)診療指標(biāo)例數(shù)、基本統(tǒng)計(jì)量與差異分析

表9 住院費(fèi)用差異影響因素多元線性回歸分析

卵巢良性囊腫切除術(shù)是北京市單病種限價(jià)管理病種之一，與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比較，發(fā)現(xiàn)559份病例與之相同的4種分組次均費(fèi)用及全麻手術(shù)費(fèi)均高于限價(jià)值（表2）。其中，單純卵巢良性腫瘤開腹手術(shù)病例99例、次均費(fèi)用1.23萬元，比限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)高171.11%；單純卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)病例241例、次均費(fèi)用0.86，比限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)高57.41%。相比較，4種分組手術(shù)費(fèi)用實(shí)際值與限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相差較小。可見，手術(shù)費(fèi)不是次均費(fèi)用高于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的最大影響因素。分析住院費(fèi)用構(gòu)成，其中藥品費(fèi)最多、級差最大，近3萬元，是次均費(fèi)用高于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的最大影響因素，其主要與預(yù)防性抗菌藥物用藥種類相關(guān)，本文病人治療并未嚴(yán)格執(zhí)行卵巢良性腫瘤臨床路徑，所以用藥多樣，病情相同的病人藥費(fèi)也有差異。

5 結(jié)論

5.1 單病種限價(jià)付費(fèi)是控制費(fèi)用的有效手段之一

新醫(yī)改實(shí)施中，醫(yī)療服務(wù)供需雙方對同一疾病不同治療費(fèi)用數(shù)據(jù)的知曉意愿會(huì)逐步加強(qiáng)，單病種限價(jià)付費(fèi)表明能夠減少不必要醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量，增加限額付費(fèi)疾病種類，積極推行單病種限價(jià)付費(fèi)是控制費(fèi)用的有效手段之一。

5.2 單病種費(fèi)用差異影響因素諸多

單病種費(fèi)用差異受多方面因素影響，如：病人自身因素、診療因素、管理因素等；同時(shí)，制訂單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要考慮限額的區(qū)間性或參數(shù)調(diào)整性。我國實(shí)施單病種付費(fèi)，還需要加大相關(guān)配套政策的制定，如：藥費(fèi)控制辦法，籌資與保障體制的完善，付費(fèi)模式與操作手段的改革，醫(yī)院管理行為因素等。

5.3 本文不足之處

制訂單病種費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)需要依托大樣本數(shù)據(jù)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究，基于單一醫(yī)院的回顧性研究病人診療特征較多、相應(yīng)分組較多，每組病人例數(shù)相對較少，對分析結(jié)果的可靠性有一定影響。本研究尚待擴(kuò)大樣本含量，開展前瞻性研究，控制分組因素，深入研究，以確保單病種限額標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性與有效性。

[1] 新華報(bào)業(yè)網(wǎng). 無錫對20項(xiàng)單病種限價(jià)收費(fèi). [EB/OL]. http://ww.xhby.net/xhby/content/2007-02/12/content_1539857.htm.2007-12-02.

[2] 劉永強(qiáng). 山東省單病種限價(jià)費(fèi)用控制現(xiàn)況和規(guī)范化推廣研究[R].山東大學(xué). 2007. 5.

[3] 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心.關(guān)于下發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)急性闌尾炎手術(shù)治療單病種付費(fèi)試行辦法》的通知（京醫(yī)保發(fā)[2003]50號）. 2003-12-9

[4] 楊樹東，張曉等.我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中實(shí)行單病種付費(fèi)的思考[J].東南大學(xué)報(bào). 20 06 ,25(1):4 7-49

[5] 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心.關(guān)于印發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)卵巢良性腫瘤手術(shù)治療單病種付費(fèi)試行辦法》的通知（京醫(yī)保發(fā)[2005]65號）. 2005-9-28.

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Analysis on differences of single disease hospitalization cost

LIU Lihua, YAO Yuan, ZHANG Lili, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：37-40

benign ovarian tumor operation, limited price charge of single disease, cost cost analysis

Objectives: Analyze in-hospital direct cost of benign ovarian tumor operational patients. Explore influencing factors of the same disease in-hospital direct cost. Provide pertinent and practical references for single disease limited price charge. Materials and Methods: Collected and checked patients’ data recorded in the hospital system during Jan 2007 to Dec 2009. Analyze the cost difference applying ANOVA and multivariate linear regression. Results: Obtained 559 patients. Cases were categorized four different syndromes and three operational types. The mean was 10.5 thousand Yuan, median was 9.2 thousand Yuan. The highest was 55.1 thousand Yuan, the lowest was 2.9 thousand Yuan. The percent of drug cost is highest (38.62%), the second is operation and anesthesia cost. Multivariate linear regression analysis showed that operational type, age, charge, length of stay, anesthesia method and pre- surgical length of stay were independent predictors of cost. Conclusions In the process of new health reform, limited price charge of single disease is one of important charge. It is also one way of controlling in-hospital cost effectively.Cost difference was concerned with patients’ demographic data, treatment and state of an illness. When we identify limited price charge standard of single disease, the full sample data analysis and economic estimate is necessary.

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目，基于ODS的HIS統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)集成概念模型研究（編號30771868）。

劉麗華：解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長，主任醫(yī)師。

E-mail：llh150@vip.sina.com

2010-09-25](責(zé)任編輯 郝秀蘭)