護理垂直管理與優質護理服務實踐

■ 劉亞平 馬 力 李 民 劉 洪 董 軍

護理垂直管理與優質護理服務實踐

■ 劉亞平①馬 力①李 民①劉 洪①董 軍①

護理垂直管理 優質服務

結合醫院實際，從管理職能、人員配置與調配、護理管理模式與功能、護理績效與激勵機制等方面介紹了護理垂直管理的做法。并從切實落實基礎護理職責，促進基礎護理落到實處；開展護理評估，落實以病人為中心的護理服務；全程化、無縫隙護理服務三方面闡述了開展護理優質服務的舉措，提出院長重視和支持是做好臨床護理工作的根本、轉變觀念和行為是落實臨床護理的前提、護理質量改進策劃是提升優質護理服務的基礎等做好優質護理服務的觀點。

①泰達國際心血管病醫院，300457 天津市經濟技術開發區第三大街61號

Author’s address：Teda International Cardiovascular Hospital, no.61, the 3rd Street, Economy and Technology District, Tianjin, 300457, PRC

1 護理垂直管理的做法

1.1 管理職能

醫院護理部具有“責、權、利”一體的垂直管理職能[1]，一是負責全院護理人員招聘、定崗、定薪酬；二是負責護士晉級、晉職；三是負責指派護士出國留學。

1.2 人員配置與調配

1.2.1 最大限度地保障臨床護理崗位的護士配置。醫院現有護士243人，達到醫生數量的2倍。病房床護比為1:0.45，ICU床護比達到1:3.0，全院護士100%在護理崗位。每個病房配備6名護工，他們是由物業公司聘用，并經過護理部嚴格培訓和考試合格后，由醫院護理部統一調配使用，免費為患者提供服務。

1.2.2 護理部依據崗位職責、工作量和專業技術要求實施彈性的護士人力調配。一是根據各臨床科室護理工作量進行護士調配。2010年，護理部以實施彈性的護士人力調配，共1348人。二是新護士全院輪轉。二年以上ICU或CCU護士進行?？婆嘤?，時間不少于3月。對手術部、小兒外科、ICU或CCU等技術含量高的科室護士每年選派2～3人，定向進修學習3～6月，以保證專業技術要求。

1.3 護理管理模式與功能

建立護理部垂直病區管理責任制模式。護理部是“飛機場”指揮中心，護理站和醫療科室的關系類似于“機場”和“飛機”的關系，打破了傳統的病區護理依附于醫療科室的管理模式，同一科室的患者不固定病區，哪里有床就住哪，充分利用了空間、設備和護理資源。在管理上護士負擔起全面管理病房的責任。

1.4 護理績效與激勵機制

醫院實行按崗位定工資，薪酬待遇向臨床一線護士傾斜，臨床科室高于門診、手術室，后者高于醫技科室，臨床科室中ICU和CCU最高。不僅護士同工同酬，而且同級別的醫生與護士薪酬待遇相同，例如，大學本科畢業的醫生和護士起步工資相同，極大地調動和激勵了護士的積極性。

醫療和護理工作分別績效考核和發放。護理績效根據各個病區工作數量和難度（占床總天數、小兒占床總天數、床位周轉次數）、質量（護理質量綜合考評分）以及患者滿意度進行月績效考評。再由護士長對科室護士進行二次考評，經護理部審核后發放。

2 為患者提供優質的護理服務

每一個加入我院的護士第一課就是學習《泰達國際心血管病醫院護士5.12守則》，在“優質護理服務示范工程”活動中要求護士真正把該守則的服務理念轉化為高質量服務行為[2]。

2.1 切實落實基礎護理職責，促進基礎護理落到實處

2.1.1 臨床護士護理患者實行責任制。全院臨床科室按患者固定責任護士和輔助護士。一名護士負責8～10個患者，3人一小組，設一名組長。責任護士對所負責的患者提供連續、全程的護理服務，其職責包括實施護理程序、落實整體護理、完成入院評估、提出護理問題，實施病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復和健康指導、制定“出院計劃”等全部護理工作。

2.1.2 嚴格執行臨床路徑的護理計劃。護理臨床路徑[3-4]將基礎護理細化到項目、到誰來完成。每一天護士需要執行的具體護理計劃項目，其內容涵蓋了國家衛生部的《住院患者基礎護理服務項目（試行）》和《基礎護理服務工作規范》基礎護理內容。按照分級護理的指導原則進一步細化規定哪些由護士做，哪些由護工做，哪些由患者做，哪些由護士或者護工協助患者做。護士執行時在臨床路徑信息系統的護理計劃執行表單上選勾，即為簽名簽時間。責任組長可隨時查閱臨床路徑信息系統的護理計劃實施項目的完成情況，同時檢查患者基礎護理落實情況，并利用每天護士早交班、護士長床頭交接班講評。ICU和CCU做到了基礎護理100%的落實，得到了患者高度好評。

2.1.3 引入患者參與機制。一是將臨床護理等級服務項目和工作標準錄制成電視教育宣傳片，在患者候診廳和病區循環播放。二是撰寫患者版臨床路徑，詳細告知住院過程和診斷治療的相關事項，包括手術前、手術中和手術后健康教育指導和溫馨提示。對重要內容，通過“醫患通”終端發送短信告知患者及家屬。三是免費為患者提供自編的常見病種健康教育手冊10種。

2.2 開展護理評估，落實以病人為中心的護理服務

“優質護理服務示范工程”活動要求將“以病人為中心”的護理理念和人文關懷融入到對患者的護理服務中，在提供基礎護理服務和專業技術服務的同時，加強與患者的溝通交流，為患者提供人性化護理服務。

我們將開展護理評估，納入“優質護理服務示范工程”活動的重點工程。

2.2.1 讓護士通過護理評估貼近患者，把時間花在患者身上。開始我們也擔心護士因填寫護理評估表，而把大量時間放在寫記錄上。而事實表明，護理評估本身就是一種貼近患者的方式，所有評估的內容都必須通過與患者交流得到。完成一份護理評估報告，要花大量的時間來訪談患者和觀察病情。護士必須用更多的時間與患者溝通，掌握病情和生活需求?，F在一個護士完成填寫護理評估表不會超過10分鐘，而通過護理評估建立了良好的護患關系，提高了患者滿意程度。

2.2.2 讓護士通過護理評估提高專業技能，為患者提供個性化護理服務。學習JCI 標準[5]患者評估（AOP），醫院建立了護理評估制度和流程，明確規定了護理評估護理人員資質、評估流程、評估的時間。確定護理評估項目、護理評估工具和三類15種護理評估表。如：（1）入院護理評估表：分別為成人和兒童2種；（2）特殊評估表：包括跌倒、自理能力、壓瘡（Waterlow、Braden、Norton 3種）、意識障礙、營養、糖尿病足潰瘍嚴重程度、疼痛（成人、兒童、語言障礙3種）以及水腫程度評估表；（3）門診護理評估表。

2.2.3 針對患者護理評估的不同診斷，提出不同的護理問題和需求，制定護理措施和再評估。有效的提高了護理質量，降低風險。例如，2007年醫院發生Ⅱ度以上壓瘡7例，2008年開始應用壓瘡評估和壓瘡高風險患者上報制度，使得壓瘡減少至2010年的1例，取得了明顯效果。

2.2.4 完善護理信息系統，研發護理評估軟件。醫院購置了護理信息車，在患者床旁完成生命體征測量、護理評估和臨床路徑信息采集，并自動生成記錄單。

2.3 全程化、無縫隙護理服務

患者從進病房那一刻起，護士就進行詳細的病房介紹、住院注意事項和護理服務項目等入院服務，并提供貴重物品的保管。在整個住院過程中為各種檢查的患者提供專人護送、免費提供營養餐等，對患者給予疾病相關的專業化指導和健康教育，包括出院指導和出院后隨訪。

在優質護理服務示范工程活動中，全院護士積極響應，針對護理過程中的問題，成立各種項目QC小組，采用PDCA方法，進行護理質量改進，有效的提高了護理質量。

2.3.1 科間護理交接單無縫隙護理服務。醫院自行設計的科間護理交接單，分為內科系統（病區與介入室、介入室與CCU、CCU與病區的交接）和外科系統（病區與手術室、手術室與ICU、ICU與病區的交接），兩個系統分別有不同交接內容的交接記錄單。交接內容涵蓋醫療安全和患者病情的重點內容。例如，病區與手術室交接單不僅交接患者基本情況和與病情有關的術前準備情況（手術日早晨體重、禁食水時間、術前用藥、靜脈留置針、皮膚準備、血型及備血），還有安全提示項目，如確認腕帶、過敏藥物、傳染病等，除此還有醫生是否完成的醫療重點內容，如檢驗檢查報告結果、各類手術談話及知情同意書簽字等。

這一舉措一是交接單內容完全從患者角度出發，涉及所有患者安全和質量的相關內容，而不僅僅是交接護士工作；二是患者從病區到手術室、由手術室到ICU、再由ICU到病區，每一次交接職責明確，既做到責任到人，又體現了醫療連續性；三是有效地促進了科室護士之間、醫生與護士之間、患者與護士之間的溝通。對提高患者安全，規避醫療風險直接有效。

2.3.2 介入患者備皮執行者改進。（1）問題。我院介入治療90%以上采用橈動脈介入，但是為了防止橈動脈介入不成功，醫師常規要求護士在術前準備進行股動脈穿刺處常規備皮。（2）成立項目QC小組。由臨床科室醫生、護士和介入室護士共同完成。（3）改進措施。①對橈動脈介入不成功者，醫師在介入室開立醫囑；②備皮執行者由介入護士承擔。（4）效果。自2010年6月實施以來，正式納入介入中心護理工作流程，共完成1400例。一是患者滿意。了解內情的患者，對這一舉措高度評價，有的說“保護了隱私”，有的說“這里的護理真正做到了為患者著想”。二是臨床護士滿意。介入中心的護士們能為臨床護士減輕無效勞動負擔而高興。三是醫生滿意。

2.3.3 ICU個性化營養餐服務。（1）問題與原因。術后患者營養餐吃不到位，主要原因是ICU醫師、營養醫師、配餐員、護士和護工溝通差。（2）成立項目QC小組。由ICU醫生和護士、營養科醫師和配餐員共同完成。（3）改進措施。① 改進ICU護理工作流程，實施團隊營養護理，見圖1。每天上午9：00由主管醫生、營養師、責任護士共同會診患者，掌握所有患者的飲食情況。②制定了個性化營養餐，讓患者根據自己的喜好選擇飲食。營養餐分為流質、半流質食譜1號、半流質食譜2號、軟食；從早餐、中餐至晚餐每天每餐都各不相同，同時加餐還提供了酸奶，利于胃腸蠕動，給患者提供了充分的選擇空間。③ICU成立營養責任小組6人，設1名組長。創意患者用餐交接卡，落實每一個患者每一餐的飲食情況，并記錄。（4）效果。自2010年6月實施以來已經收治手術后患者716例，患者每頓飲食進餐率由原來的60%提高至95%，受到患者好評。

3 討論

3.1 院長重視和支持是做好臨床護理工作的根本

建院伊始，院領導就把護理工作至于重中之重，提出醫院要做大做強，首先做大做強護理。七年來，真正做到了在護理經費投入、人員配置、護士福利待遇、人才培養和出國進修學習給予了很大支持。并且調動全院各方面力量為全面加強臨床護理、落實基礎護理工作提供便利條件和有力保障。

3.2 轉變觀念和行為是落實臨床護理的前提

依據《護理綱要》、《醫院管理評審指南》、《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》，學習美國醫療機構聯合評審委員會國際部(Joint CommissionInternational，JCI)[5]組織國際特別工作組開發的《美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準》 第3版（以下簡稱“JCI標準”）[1]，將觀念和行為的轉變放在首位，確立“以病人為中心”，確?；颊甙踩吞峁┳顑灝惖淖o理服務為目標。轉變觀念，重點包括：一是團隊醫療服務模式轉變，把醫療、護理、藥理、醫技、營養和管理等各部門構成一個不可分割的整體，使整個醫療過程銜接嚴密、無縫隙[4]。二是護士應該有計劃、有預見性地實行主動性護理，而不是盲目地、機械地執行醫囑，更不是只會打針送藥。三是護士不是護理疾病，而是護理患者。護士只有在患者身邊，才能提供滿足患者心理、生理和精神需要的護理措施，關鍵是轉變“重專業、輕基礎，重技術、輕服務”的觀念，夯實基礎護理。

圖1 ICU營養護理工作流程

3.3 護理質量改進策劃是提升優質護理服務的基礎

護理質量改進策劃主要包括落實國際安全目標、以病人為中心的臨床護理服務改進和護理服務質量管理三方面。其中（1）完善規章制度（各項護理規章制度、診療規范、技術操作規范和護士職責）；（2）加強執行落實力。要加大培訓力度、工作檢查力度及開展全院護士參與的質量改進活動的力度；（3）創新性工作。將先進管理技術與手段運用于護理工作和管理層面，如護理信息系統、臨床路徑信息系統[5]和患者身份識別信息系統、患者評估信息系統等。

[1] 劉曉程.我們種著一塊改革“試驗田”[J].中國衛生,2009,(9):59-60.

[2] 劉亞平,董軍,馬力.提升醫院臨床護理服務質量策劃與實施[J].中華醫院管理雜志,2010,26(5):325-328.

[3] 董軍,劉亞平,周亞春,等.臨床路徑標準制訂方法與實踐[J].中國醫院,2009,13(6):11-15.

[4] 董軍,李軍,周亞春,等.臨床路徑信息系統設計與應用[J].中國衛生質量管理,2007,14(2):67-70.

[5] 美國醫療機構評審國際聯合委員會.美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準 [M].3版.陳同鑒,王羽,周簡,譯.北京:中國協和醫科大學出版社,2008.

Practice on nursing vertical management and nursing quality promotion

LIU Yaping, MA Li, LI Min, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：10-12

nursing vertical management, excellent nursing

Based on hospital experience, the practice of nursing vertical management was mentioned in view of management function, human resources allocation, nursing management mode and function, nursing performance and incentive mechanism. Measures promoting nursing quality were introduced in aspects of establishing basic nursing responsibility, implementing basic nursing responsibility, developing nursing assessment and patient centered nursing, integrated and seamless nursing. The foundation of clinical nursing is directors’ support. The precondition of clinical nursing is conception transformation and the basic measure of promoting nursing quality is nursing quality promotion strategy.

董軍：泰達國際心血管病醫院副院長。

E-mail：dongj@tedaich.com

2010-11-15](責任編輯 張曉輝)