咪達唑侖在硬膜外麻醉中的應用

陳衛東 薛洪斌

咪達唑侖在硬膜外麻醉中的應用

陳衛東 薛洪斌

目的探討硬膜外麻醉中輔助使用咪達唑侖的麻醉效果，并與度冷丁加異丙嗪輔助麻醉進行比較。方法將200例ASAI-II級、適合硬膜外麻醉的擇期手術患者隨機平均分為實驗組和對照組，輔助麻醉時實驗組靜脈滴注咪達唑侖0.05 mg/kg，對照組靜滴度冷丁1 mg/kg加異丙嗪0.5μg/kg，觀察紀錄麻醉前、麻醉后循環、呼吸情況，術中不同時間點對兩組行OAA/S評分，術后行術中遺忘作用評估，并就以上指標行組內、組間比較。結果術后不同時間點OAA/S評分兩組差異均有統計學意義，實驗組低于對照組;實驗組、對照組MAP、HR、SPO2組內麻醉前后對比差異均有統計學意義(P＜0.05)，麻醉后較麻醉前低，前后差值組間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，實驗組小于對照組。術中遺忘作用組間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，實驗組優于對照組。結論硬膜外麻醉中輔助使用咪達唑侖的鎮靜、催眠、遺忘效果滿意，呼吸、循環抑制較輕，效果優于傳統度冷丁加異丙嗪組合。

硬膜外麻醉;咪達唑侖;鎮靜;遺忘

近年來，隨著新醫學模式的推廣和麻醉技術進步，單純硬膜外麻醉因為鎮靜、催眠作用差，不良反應多而逐漸被棄用，臨床上趨向于增加麻醉輔助用藥以改善患者不良反應，且越來越重視減輕患者手術后的精神創傷。傳統的麻醉輔助用藥度冷丁加異丙嗪(或氟哌利多)有較大的循環、呼吸抑制，且遺忘作用小。新一代鎮靜催眠藥咪達唑侖有可能改善鎮靜效果和減少上述情況，因此，本試驗對咪達唑侖在硬膜外麻醉中的各項作用進行了臨床觀察，以圖指導進一步臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAI～II級擇期適合硬膜外麻醉手術患者200例，所有患者無循環、呼吸功能異常，隨機平均分為實驗組和對照組。上腹部手術包括:胃、膽囊等。中下腹部手術包括:腎、膀胱、子宮、卵巢、小腸、結腸等，尚有下肢手術。阻滯平面:上腹部手術控制在T4-12，中下腹部手術和下肢手術控制在T6以下。兩組患者在性別、年齡、體質、病種、病情上差異無統計學意義。

1.2 麻醉方法 手術前兩組患者均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后開放靜脈。上腹部手術硬膜外穿刺點選擇T8-9，中下腹部手術選擇T11-12，其余選擇L2-4。穿刺成功后，兩組均注入1.5%氯普魯卡因試驗量5 ml，5～6 min后無腰麻現象，繼續注入3%氯普魯卡因10～15 ml，每間隔40～50 min追加3%氯普魯卡因5 ml。于麻醉平面穩定后，實驗組患者靜脈滴注咪達唑侖0.05 mg/kg，對照組靜滴度冷丁1 mg/kg加異丙嗪0.5μg/kg，術中予常規吸氧。

1.3 觀察及監測 麻醉前、術中連續監測BP、HR、SpO2，手術開始后每隔15 min行警覺/鎮靜評分(OAA/S評分)，直至1h。OAA/S評分標準，1分為僅對傷害性刺激有反應;2分為對抬頭和搖頭有反應;3分為對反復大聲呼喊名字能應答;4分為對正常呼名應答遲鈍;5分為對正常呼喊正常應答。術后評價遺忘作用通過:(1)醫務人員談話;(2)器械聲響;(3)內臟牽引;(4)手術主要操作過程。I級為能自行正確回憶，II級經提示部分回憶，III級為經提示也不能回憶。

1.4 統計學處理 用SPSS13.0統計學軟件處理數據，計量資料用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。設定α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉后不同時間點OAA/S評分比較給藥后不同時間點，實驗組與對照組OAA/S評分比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，實驗組評分低于對照組。見表1。

表1 兩組患者麻醉后不同時間點OAA/S評分比較

2.2 兩組患者麻醉前后生命體征比較 實驗組和對照組麻醉前后MAP、SPO2、HR，比較差異均有統計學意義，麻醉后較麻醉前降低，前后差值組間比較，差異也有統計學意義(P＜0.05)，實驗組小于對照組，實驗組血流動力學指標下降幅度較對照組小，血流動力學較穩定。見表2。

表2 兩組患者麻醉前后循環、呼吸功能比較

2.3 兩組患者術后順行性遺忘情況比較遺忘作用實驗組與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，實驗組優于對照組。見表3。

表3 兩組患者術后遺忘情況比較(例)

3 討論

硬膜外麻醉適用于各種腹部、腰部、下肢手術。單純硬膜外麻醉時患者神志清醒，很多患者，特別是女性患者，精神容易緊張。植物神經極度興奮，功能容易失調，迷走神經相對亢進，容易引起心率、血壓等血流動力學不穩定和呼吸功能紊亂，不良反應發生率較高，腹腔手術牽拉容易激發副交感神經反射亢進，導致患者心率、血壓下降，嚴重者可導致心臟驟停［1］;清醒狀態下，術中患者可聽到器械操作的聲響，醫務人員的交談。再加上患者緊張心理以及陌生手術環境的影響，患者受到一定程度的精神創傷，而且長時間被動手術體位也會給患者帶來不適［2］。為減輕患者的應激反應，臨床上輔助麻醉鎮靜催眠藥，使反射活動輕抑制，患者鎮靜、催眠、遺忘，以達到緩解、消除不良反應的目的。理想的麻醉輔助用藥應能很好的防治以上不良反應，達到鎮靜、催眠、遺忘效果，且不對循環呼吸功能造成大的影響［3］。傳統的麻醉輔助用藥為度冷丁和異丙嗪(或氟哌利多)，可以一定程度上緩解患者緊張情緒，但容易造成呼吸、循環重度抑制，且要較難達到術后遺忘效果。咪達唑侖具有較強的鎮靜和順行性遺忘作用，有進一步改善患者上述不良反應的可能，本實驗基于咪達唑侖的藥理進行其鎮靜、遺忘作用以及對循環、呼吸的影響研究。

咪達唑侖是新一代強效中樞鎮靜催眠藥，為苯二氮卓類藥物，靜脈注射后對組織和靜脈無刺激，其通過抑制 γ-氨基丁酸(GABA)調節蛋白，增強GABA作用達到抗焦慮、鎮靜、催眠、肌松、順行性遺忘等作用，依其劑量不同可產生抗焦慮乃至至意識消失的效應。該藥起效較迅速，半衰期短，藥效平穩，可控性強，故有廣泛療效［4］。本實驗中，實驗組警覺/鎮靜評分(OAA/S評分)在麻醉后不同時間點均較對照組低，且絕大部分患者均≤2分，提示咪達唑侖鎮靜作用較強，有利于穩定患者植物神經功能，防止其不良反應。同時，實驗組循環、呼吸指標麻醉前后下降幅度較小，以上功能抑制均較對照組為輕，咪達唑侖顯示出在循環、呼吸功能維護上的優勢。另外，實驗組術后遺忘作用大于對照組，I級遺忘作用率達到70%，對患者心理健康的保護與恢復有積極作用。故在硬膜外麻醉中，在前述指標中，咪達唑侖顯示出比傳統度冷丁加異丙嗪(或氟哌利多)更大的優越性，能更好符合硬膜外麻醉的更高要求，有望使手術過程更舒適，患者過渡、恢復更平穩。

總之，咪達唑侖在硬膜外麻醉中作為輔助用藥有較好的鎮靜、催眠和順行性遺忘作用，且循環、呼吸抑制較小，適應現代醫學模式和麻醉技術發展的需要，有臨床推廣價值。

［1］吳肇漢，吳在德，鄭樹，等.外科學.人民衛生出版社，2008，1.

［2］孫增勤，王瑞華，尹曉輝，等.實用麻醉手冊.人民軍醫出版社，2009，1.

［3］宿佩琳.硬膜外麻醉復合咪達唑侖對術中病人的遺忘作用.甘肅醫藥，2008，27(1):31-32.

［4］凌云志，梁啟勝，李曉紅，等.靶控輸注咪達唑侖對硬膜外麻醉寒戰的影響.蚌埠醫學院學報，2010，35(8):776-777.

450000 鄭州市第二人民醫院麻醉科