連續性腎臟替代療法在急性心腎綜合征中的應用

丁 紅 劉 丹 周秀華 (中國醫科大學附屬第四醫院腎內科，遼寧 沈陽 0032)

連續性腎臟替代療法在急性心腎綜合征中的應用

丁 紅 劉 丹1周秀華1(中國醫科大學附屬第四醫院腎內科，遼寧 沈陽 110032)

連續性腎臟替代療法;急性心腎綜合征;治療

急性心腎綜合征(acute cardiorenal syndrome ACRS)是由失代償性心力衰竭引發的急性進行性腎功能不全，為最常見的心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)類型。據美國急性失代償性心力衰竭國家登記(ADHERE)資料顯示，腎小球濾過率每降低10%，患者的病死率升高7%，即使血肌酐一過性升高(超過基礎值的25%)也會增加患者的住院天數和病死率〔1〕。由于心、腎兩器官的病變互為因果，且兩者的治療存在一定矛盾，傳統的藥物療法常難以奏效。我院自2006年以來對此類患者采用連續性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中國醫科大學附屬第四醫院腎內科及危重搶救監護(ICU)病房2006年1月至2011年1月收治的ACRS患者55例，分為CRRT組及對照組。CRRT組:26例，男14例、女12例，年齡44～78〔平均(55.4±9.84)〕歲，導致心衰的原發病為高血壓性心臟病14例，冠心病10例(符合2001年WHO診斷標準)、擴張型心肌病2例，平均病程(5.56±1.87)年。對照組:29例，男 18例，女 11例，年齡 46～81〔平均(57.5±11.57)〕歲，導致心衰的原發病為高血壓性心臟病18例，冠心病11例，病程(7.14±2.15)年。所有患者均排除原發性腎臟疾病或其他情況如糖尿病、妊娠、腫瘤、外傷、感染、風濕性疾病及肝臟疾病等所致的腎功能不全。患者心功能均為Ⅳ級(參照NYHA分級)，血肌酐在150 mmol/L以上，兩組間患者年齡、病程、心功能及腎功能無顯著差別，具有可比性。患者均予常規抗心衰、腎衰內科治療，包括控制感染、強心、抗心律失常、改善腎血流量，維持水、電解質、酸堿平衡等綜合治療。在此基礎上CRRT組給予CRRT治療。

1.2 CRRT方法 采用右側股靜脈插管建立血管通路，使用德國貝朗Diapact CRRT血濾機，Diacap Acute血液濾過器，置換液采用改良的Port配方。血流量為180～200 m l/min，前稀釋方式，置換液流量2.0～2.2 L/h，碳酸氫鈉同步勻速輸入。應用普通肝素抗凝，首量20 mg/h，追加量3～8 mg/h。開始每日24 h連續治療，病情緩解后減少治療時間和次數，改為每日一次日間治療，每次時間5～10 h。治療期間根據病人頸靜脈壓、血生化及動脈血氣分析結果調整CRRT各種參數和透析液內容以保持血壓、心功能和體內環境穩定。

1.3 觀察指標 分別于治療前及開始治療后第14天評價心功能分級，采用彩色多普勒超聲診斷儀測定左心室射血分數(LVEF)評估心功能;檢測血肌酐，根據改良的MDRD方程計算腎小球濾過率(GFR)。

1.4 統計學分析 應用SPSS17.0統計學軟件，計量資料采用±s表示，計數資料比較采用χ2檢驗;組內自身對比采用配對t檢驗，兩組間兩兩比較采用成組t檢驗。

2 結果

CRRT組每位患者接受CRRT治療3～8次，全部患者共治療153次，治療時間3～11 d，病情穩定后停止透析治療。CRRT組治療后無論與同組治療前相比還是與對照組相比，心功能分級、LVEF、GFR均明顯好轉(P＜0.05);對照組治療前后上述指標的變化無顯著差異(P＞0.05)。CRRT組7例(26.92%)患者死亡，腎功能完全恢復正常9例(34.62%)，其余10例患者遺留有不同程度的慢性腎衰竭，其中3例患者轉為常規血透治療。對照組12例(41.38%)患者死亡，腎功能完全恢復正常4例(13.79%)，其余13例遺留有慢性腎衰竭，10例患者需行常規血液透析治療。兩組患者的死亡原因均為多臟器功能衰竭及重癥感染。與對照組相比，CRRT組治愈率明顯升高，死亡率明顯降低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后主要指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后主要指標比較(±s)

與同組治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 心功能分級 LVEF(%) GRF(ml/min)對照組(n=29)治療前 4.0 38.6±7.2 30.2±11.2治療后 3.5±0.85 42.1±5.4 43.4±8.7 CRRT組(n=26)治療前 4.0 36.7±6.3 28.5±9.8治療后 2.3±0.491)2) 51.3±6.81)2) 65.4±8.71)2)

3 討論

心力衰竭常常同時合并腎衰竭，即CRS，兩者相互作用，互為因果，進一步加重心腎功能的損傷，甚至導致多器官功能衰竭，增加病死率。2008年歐洲多國學者對CRS的定義進行進一步細化，并將其分為5個亞型〔2〕:1型為急性心功能不全導致的急性腎臟損傷，即ACRS;2型指慢性心功能不全導致的腎功能不全的過程，即慢性CRS;3型指急性缺血性腎功能障礙導致的急性心臟功能受損，如心力衰竭或心律失常，即急性腎心綜合征;4型指慢性腎功能不全造成的冠狀動脈疾病和心力衰竭等心臟損害情況，即慢性腎心綜合征;5型為急性或慢性全身性疾病如膿毒癥、糖尿病等所致的心腎功能不全，即繼發性CRS。其中ACRS的發生率及病死率最高，危害最大。心臟與腎臟作為機體的兩個重要器官，在血流動力學、神經體液因子、內分泌、免疫學及血液等諸多方面相互影響，兩者有許多共同的危險因素〔3〕。雖然CRS機制尚未完全明確，但與如下系統的異常活動有關:如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)、一氧化氮-活性氧(NO-ROS)系統、交感神經系統、炎性反應等〔4〕。Bongartz等〔5〕研究表明，頑固性心衰造成的腎臟功能不全，傳統抗心衰藥物治療常無效，導致進行性水鈉潴留、酸堿失衡、電解質紊亂、機體能量代謝障礙，進一步加重心臟收縮或舒張功能障礙，使肝、腎、肺、腦等機體重要器官血液灌流不足，并可導致多臟器功能衰竭，危及生命。

CRRT作為一項新的治療技術，是近年來血液凈化領域最新的成就之一，以連續、緩慢清除水分和溶質的方式進行治療，克服了傳統透析的很多缺點，使患者血流動力學以及機體的內環境得到了很好的穩定。ACRS患者往往存在血流動力學的不穩定，既往的研究顯示間歇性血透(IDH)在搶救ACRS危重病人中通常會合并低血壓等循環不穩定，明顯妨礙了機體多余液體的清除和內環境的平穩。而CRRT是緩慢性、等滲性地脫水，并可持續地清除腎臟髓質在血供不足情況下產生的腎素等多余的心毒性物質及血液中的各種炎癥因子，且能維持水、電解質及酸堿平衡〔6〕。

從本組資料分析，CRRT可顯著改善ACRS患者心、腎功能，經過至數次的治療，患者的心功能分級、LVER、GRF等指標均得到明顯改善，預后明顯好于單純藥物治療組，且在治療期間無傳統IHD固有的對患者水電解質平衡的擾亂。因此，CRRT可以成為未來治療ACRS的有效方法。

1 Shlipak MG.Pharmacotherapy for heart failure in patients with renal insufficiency〔J〕.Ann Intern Med，2003;138(11):917-24.

2 Wall BM.Cardiorenal risk factors〔J〕.Am JMed Sci，2010;340(1):25-9.

3 Farese S.Cross-talk between heart and kidney-mechanisms and management of the cardiorenal syndrome from a nephrologists view〔J〕.Ther Umsch，2009;66(11):741-6.

4 Jie KE，Verhaar MC，Cramer MJ，et al.Erythropoietin and the cardiorenal syndrome:cellular mechanisms on the cardiorenal connectors〔J〕.Am J Physiol Renal Physiol，2006;291(5):932-44.

5 Bongartz LG，Cramer MJ，Doevendans PA，et al.The severe cardiorenal syndrome:'Guyton revisited'〔J〕.Eur Heart J，2005;26(1):11-7.

6 Acierno MJ，Maeckelbergh V.Continuous renal replacement therapy〔J〕.Compend Contin Educ Vet，2008;30(5):264-72.

R692.5

A

1005-9202(2011)12-2344-02

1 ICU科

丁 紅(1971-)，女，主治醫師，在讀博士，主要從事血液凈化的基礎與臨床研究。

〔2011-04-13收稿 2011-04-20修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)