抗抑郁治療對老年腦梗死患者腦血流的影響

李 蓉 李 飛(上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心，上海 200438)

抗抑郁治療對老年腦梗死患者腦血流的影響

李 蓉 李 飛1(上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心，上海 200438)

目的 研究抗抑郁治療對老年腦梗死患者腦血流量的影響。方法 首次發病1個月后的老年腦梗死患者120例，隨機分為抗抑郁治療組和對照組各60例，抗抑郁治療組予心理干預和鹽酸舍曲林50～100 mg，1次/d，口服。兩組治療前和治療后4 w、12 w進行神經功能缺損程度評分(NIHSS)、日常生活活動能力(ADL)和HAMD等量表評估，以及經顱三維多普勒(TCD)檢查。結果 抗抑郁治療組腦梗死患者治療后4、12 w HAMD評分為10.5±4.8和7.9±2.1，明顯低于治療前和對照組;NIHSS評分為15.7±4.2和14.1±3.2，ADL評分68.7±14.8和75.6±12.7，與對照組比較顯著提高(P＜0.05～0.01)。兩組治療4 w和12 w后腦血流量均改善，但治療組尤為顯著，明顯高于對照組(P＜0.05～0.01)。結論 抗抑郁治療可以明顯提高急性腦梗死患者腦血流量，改善患者抑郁癥狀和預后。

腦梗死;抑郁;治療;腦血流

國內外學者對抑郁癥患者腦血流的變化進行了大量研究〔1，2〕，而抗抑郁治療對老年腦梗死并發抑郁患者腦血流的影響少見報道〔3〕。本院神經內科2008年1月至2011年5月采用經顱三維多普勒(TCD)測定了伴抑郁狀態的腦梗死患者抗抑郁治療前后腦血流變化。

1 資料與方法

1.1 對象 120例首次發病1個月后的老年腦梗死患者，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的標準，均經頭顱CT或MRI證實，意識清晰，無明顯理解障礙且愿意配合檢查，未曾服用抗抑郁、安眠、鎮靜藥物。除外其他慢性神經疾病病史者，有腦和/或其他部位腫瘤者，有抑郁癥病史或其他精神疾病病史者，有抑郁癥或其他精神疾病家族史者，近3個月曾服用抗抑郁藥物者，近1個月嚴重失眠和/或服用安眠鎮靜類藥物者，嚴重心、肝、腎功能損傷和年齡＜60歲或＞80歲患者。隨機將患者分為抗抑郁治療組60例，其中男28例，女32例，平均年齡(67.4±5.1)歲;基底節區病灶27例，腦葉病灶8例，多發性病灶25例;伴高血壓47例，伴糖尿病25例;對照組60例，其中男25例，女35例，平均年齡(66.2±6.5)歲;基底節區病灶31例，腦葉病灶10例，多發性病灶19例;伴高血壓44例，伴糖尿病21例。兩組患者性別、年齡、梗死部位及大小無顯著差異，以往疾病和伴發疾病積分〔治療組(3.4±1.0)vs對照組(3.2±0.9)〕以及神經功能缺損評分〔治療組(14.3±4.5)vs對照組(13.7±5.1)〕差異無顯著意義(P＞0.05)，故可比性強。

1.2 量表評定 臨床量表評定由兩名神經內科醫師(一名為主任醫師或副主任醫師，一名為主治醫師)組成。研究進行前經過2 w系統培訓，能熟練地掌握HAMD和NIHSS量表使用方法，并進行量表評分的預試驗，一致性良好。采用17項版本HAMD量表對受試者進行測試評分，總分≥8分存在抑郁。分別于入院時和抗抑郁治療后4 w對患者進行評定。

2.1 抗抑郁治療4 w對腦梗死患者腦血流的影響 治療4 w時兩組患者腦血流情況均比治療前改善(P＜0.05～0.01)，且兩組比較有非常顯著性差異(P＜0.05～0.01)。見表1。

2.2 抑郁癥狀改善程度對腦梗死患者腦血流量的影響 以HAMD評分減少＞50%作為顯效標準，治療12 w后，治療組患者抑郁癥狀改善明顯31例，占 51.7%;對照組 17例，占28.3%，χ2=6.81，P＜0.05，治療組顯效患者腦血流改善明顯優于同組療效不佳患者。見表2。

2.3 神經功能恢復程度對腦梗死患者腦血流量的影響 以NIHSS評分減少＞45%作為顯效標準，治療12 w后，治療組抗抑郁治療后患者神經功能恢復顯效者23例，占38.3%;對照組顯效 13 例，占21.7%，χ2檢驗，χ2=3.96，P ＜0.05，治療組神經功能恢復顯效者腦血流改善明顯優于差效患者(P＜0.05～0.01)。見表3。

1.3 檢查方法 腦血流檢查使用TCD檢查。采用德國EME 3D-TCD儀，2 MHz探頭置于顳窗及枕窗，探測大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)及椎基底動脈(VA、BA)，并通過揚聲器監測血管雜音。輸入計算機記錄各血管的平均流速 (Vm)、收縮期峰值流速(Vp)、舒張期末流速(Vd)及脈動指數(PI)等參數，貯存并打印彩圖〔4〕。

1.4 治療方法 所有腦梗死患者根據病情和伴發疾病情況給予抗血小板、降血壓、控制血糖以及調脂治療等。

1.4.1 心理治療 心理干預采用集體心理治療和個人心理治療相結合的方法，以社區腦梗死俱樂部平臺，采用座談和講課的方式進行，且要求家屬參加。集體治療每周1次，每次1 h，包括心理支持、認知干預、放松治療、語言功能鍛煉、安全防護和糾正不良生活習慣與行為方式。

1.4.2 抗抑郁藥物治療 美國輝瑞公司生產的鹽酸舍曲林(商品名左洛復)，開始劑量每日50 mg，無明顯不良反應后，3 d后劑量調整為每日100 mg頓服。

1.5 統計學分析 計數資料用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，采用t檢驗，臨床療效采用Ridit分析，采用SPSS11.0軟件。

2 結果

表1 抗抑郁治療前后腦梗死患者腦血流量比較(± s，cm/s)

表1 抗抑郁治療前后腦梗死患者腦血流量比較(± s，cm/s)

與同組治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

項目 治療組治療前 治療后4 w 治療后12 w 12 w ACA Vp 55.7±8.3 59.2±7.11)3) 61.4±8.12)3) 56.2±7.4 57.1±8.1 59.2±6.41)對照組治療前 治療后4 w 治療后Vm 48.4±7.2 50.5±6.41) 53.1±6.22)3) 49.2±6.4 49.9±6.5 51.2±5.31)Vd 41.2±4.4 46.7±5.22)3) 49.1±4.82)4) 40.8±4.6 43.2±4.11) 46.6±3.92)MCA Vp 56.6±7.4 60.5±8.12)3) 61.6±7.42)3) 55.1±7.3 56.6±7.4 57.1±6.21)Vm 51.4±6.9 55.6±7.42)3) 56.8±6.82) 51.6±7.1 52.1±7.2 54.1±7.41)Vd 45.7±5.2 48.1±4.61)3) 50.1±5.22)3) 46.1±4.8 47.2±4.2 47.2±4.8 PCA Vp 44.9±4.1 45.3±3.1 48.2±4.42)4) 43.9±3.8 44.2±4.7 45.1±3.71)Vm 41.7±4.9 45.5±4.72)3) 47.3±5.12)3) 42.5±4.7 43.3±5.4 44.5±4.11)Vd 38.4±3.7 42.2±4.42)3) 45.6±3.92)4) 39.1±4.1 39.6±3.8 42.2±4.11)VA Vp 43.3±6.8 44.2±5.6 45.3±5.11)3) 42.9±5.4 43.4±6.1 44.1±5.61)Vm 39.3±4.5 40.4±4.13) 41.3±5.11) 38.4±4.8 39.1±4.1 39.4±4.4 Vd 32.8±3.4 33.1±3.4 35.8±3.81)3) 31.9±3.2 32.8±3.8 33.2±3.31)BA Vp 43.3±4.1 43.5±5.7 46.3±5.11)3) 42.7±5.5 44.3±5.3 45.5±4.81)Vm 39.8±3.8 41.7±4.7 42.8±4.71)3) 38.7±4.1 38.8±3.7 39.7±4.2 Vd 34.3±3.4 39.5±3.32)4) 41.3±4.82)4) 34.5±4.1 35.3±3.8 37.5±4.72)

表2 治療組12 w抑郁癥狀改善程度與腦血流比較(± s，cm/s)

表2 治療組12 w抑郁癥狀改善程度與腦血流比較(± s，cm/s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與差效比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01;下表同

項目 顯效(n=31)治療前 治療后12 w差效(n=29)治療前 治療后12 w ACA Vp 54.8±7.3 63.5±7.72)4)36.8±3.4 38.5±4.2 55.4±8.1 56.3±6.7 Vm 49.5±6.9 55.2±5.82)4) 49.4±7.3 51.4±4.9 Vd 43.7±4.5 51.2±4.72)4) 43.2±4.1 47.5±4.22)MCA Vp 56.5±6.9 61.6±7.12)4) 56.9±7.7 58.7±6.61)Vm 52.3±6.1 57.8±6.62)4) 52.4±6.4 54.4±6.41)Vd 44.7±5.7 51.2±4.82)3) 45.7±5.1 50.7±4.42)PCA Vp 45.7±4.2 49.7±4.82)4) 44.9±3.8 45.5±3.9 Vm 42.4±4.4 48.3±5.12)3) 42.7±4.1 46.5±4.72)Vd 39.5±3.9 46.5±4.32)4) 40.1±3.7 43.2±4.22)VA Vp 44.1±4.7 46.3±4.41)3) 43.9±5.8 45.7±5.11)Vm 41.1±4.1 44.3±5.41) 40.9±4.5 43.8±4.42)Vd 37.8±3.7 40.8±3.22)3) 37.2±3.4 37.2±3.1 BA Vp 44.3±4.4 47.3±4.71)3) 43.9±4.1 45.1±4.31)Vm 39.8±3.4 43.9±4.42)4) 39.4±3.8 39.8±4.4 Vd 36.3±3.1 40.3±4.12)4)

表3 治療組12 w不同神經功能缺損患者腦血流比較(± s，cm/s)

表3 治療組12 w不同神經功能缺損患者腦血流比較(± s，cm/s)

項目 顯效(n=23)治療前 治療后12 w差效(n=37)治療前 治療后55.1±7.7 55.9±6.8 Vm 50.1±6.6 54.1±5.72)3) 49.9±7.1 52.4±4.31)Vd 44.5±4.7 52.3±4.32)4) 43.7±4.2 47.7±4.31)MCA Vp 57.1±6.5 60.5±7.32)4) 56.6±7.2 57.1±6.7 Vm 53.2±5.8 58.4±6.22)3) 52.7±6.1 55.8±6.41)Vd 45.7±5.2 52.3±4.12)4) 46.1±5.3 48.7±4.71)PCA Vp 46.1±4.2 50.2±4.82)3) 45.9±3.9 47.5±3.9 Vm 43.3±4.3 48.1±5.22)3) 43.7±3.7 46.1±4.21)Vd 40.2±3.7 47.5±4.32)4) 40.1±3.8 44.2±4.12)VA Vp 45.2±4.1 48.3±3.91)3) 44.9±5.1 46.2±5.41)Vm 41.7±4.4 45.3±4.81) 40.9±4.4 44.8±4.12)Vd 38.4±3.5 41.8±3.12)4) 37.8±3.4 37.7±3.3 BA Vp 44.7±4.1 46.3±4.21)3) 44.9±4.2 44.2±4.3 Vm 40.5±3.2 44.4±4.12)4) 39.8±3.3 40.8±4.1 Vd 36.7±3.4 41.3±3.52)4)12 w ACA Vp 54.5±7.2 62.4±7.32)4)36.8±3.1 37.5±3.8

3 討論

目前大多數腦功能顯像研究主要是觀察臨床抑郁發作時的腦功能癥狀〔1，2〕，而對抗抑郁治療后是否有腦血流灌注和/或腦代謝相應改變的研究不多。有研究發現〔5，6〕，抑郁癥患者局部腦血流量的減少是一種癥狀標志，即隨著抑郁癥狀的好轉局部腦血流量恢復正常。

本研究發現抗抑郁治療腦梗死組大腦前、中、后動脈和椎基底動脈收縮期、舒張期和平均血流速度明顯高于未抗抑郁組患者，說明抗抑郁治療可以明顯改善伴抑郁腦梗死患者腦血流量，從而有利于神經功能缺損的恢復，提高日常生活活動能力;而抑郁癥狀的改善是否更有利于患者腦血流量的提高，值得臨床進一步研究。

本組抗抑郁治療12 w神經功能缺損程度恢復顯效的患者，其大腦前、中、后動脈腦血流速度明顯高于恢復效果不佳患者，說明伴抑郁癥狀腦梗死患者腦血流量的恢復與神經功能缺損減輕密切相關，而抑郁癥狀的改善可能促進這一過程?？赡苡捎谏鲜鲅苤饕竽X半球等部位，而這些部位與抑郁發生關系較為密切，也是伴抑郁癥狀腦梗死患者容易發生缺血的部位，因此這些部位腦血流量的好轉有利于抑郁癥狀的改善。同時發現抑郁癥狀改善明顯患者，其腦血流恢復顯著，認為腦血流的恢復與神經功能缺損、抑郁癥狀的改善有著良好的一致性，說明腦血流的恢復促進了后者的改善，且隨著后者的改善前者得到進一步恢復。

本組患者均為發病1月后穩定期腦梗死，避免了急性期腦水腫等對腦血流的影響，同時年齡為60～80歲老年患者，故能更好反映抑郁與腦血流的關系;但由于腦梗死患者腦血流改變多受到既往疾病和并發疾病情況、腦梗死病灶面積大小、病灶部位等多種因素影響，因此有待今后進一步研究。但抗抑郁治療可以改善患者抑郁癥狀和促進患者腦血流的恢復，以及加快腦梗死后神經功能缺損的康復是肯定的。

1 徐 伊，徐 浩，賈艷濱，等.抑郁癥患者局部腦血流變化的SPECT研究〔J〕.中國神經精神疾病雜志，2005;31(3):206-9.

2 陳 健，徐 浩，徐 伊.99Tcm-ECD SPECT局部腦血流顯像乙酰唑胺試驗對抑郁癥的研究〔J〕.中國醫學影像技術，2005;21(10):1599-602.

3 李根華，徐 元，吳錦昌，等.腦卒中后抑郁癥患者局部腦血流變化的初步研究〔J〕.中國血液流變學雜志，2004;14(2):206-7.

4 李 飛，楊思軍，何 旻，等.TCD與133Xe吸入法測定腦梗塞患者腦血流量的對比研究〔J〕.中國超聲醫學雜志，1996;12(4):21-3.

5 Liotti M，Mayberg HS，McGinnis S，et al.Unmasking disease-specific cerebral blood flow abnormalities:mood challenge in patients with remitted unipolar depression〔J〕.Am J Psychiatry，2002;159(11):1830-40.

6 Vasile RG，Sachs G，Anderson JL，et al.Changes in regional cerebral blood flow following light treatment for seasonal affective disorder:responders versus nonresponders〔J〕.Biol Psychiatry， 1997;42(11):1000-5.

R743.3

A

1005-9202(2011)12-2198-03

1 上海市楊浦區市東醫院神經內科

李 蓉(1970-)，女，副主任醫師，主要從事研究老年病的診療與康復工作。

〔2011-02-11收稿 2011-04-10修回〕

(編輯 徐 杰)