70歲及以上老年鼻咽癌的放射治療

朱海生 楊云利 趙 丹 劉穎新 朱小東 (廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，廣西 南寧 53002)

70歲及以上老年鼻咽癌的放射治療

朱海生1楊云利 趙 丹 劉穎新 朱小東 (廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，廣西 南寧 530021)

目的 了解高齡鼻咽癌患者放射治療特點(diǎn)。方法 收集1999年1月至2003年12月間在我科初次住院的38例70歲以上老年鼻咽癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全組患者1、3、5年總生存率分別為57%、34%、18%;其1、3、5年腫瘤相關(guān)生存率分別為85%、68%、47%。結(jié)論 放療能夠改善高齡鼻咽癌患者的預(yù)后，部分放療耐受性差的患者預(yù)后差;高齡鼻咽癌患者非腫瘤性死亡的概率較大。

老年;鼻咽癌;放射治療

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病年齡以30～60歲多見，70歲及以上高齡患者相對(duì)少見。由于目前臨床研究?jī)A向于把老年患者特別是高齡患者排除在外〔1〕，對(duì)于高齡患者治療策略上沒有形成統(tǒng)一意見，主要還是參照成年組患者的治療原則，因此不能很好地反映高齡患者的臨床特征、治療策略和預(yù)后。隨著社會(huì)老年化，高齡患者數(shù)量也相應(yīng)增多，高齡患者越來越受到關(guān)注。本文針對(duì)其中無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌高齡患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)高齡鼻咽癌的認(rèn)識(shí)及診治水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn):①1998年1月至2003年12月在我科初次診治，臨床資料完整;②年齡≥70歲;③經(jīng)鼻咽部病理組織學(xué)確診為鼻咽癌;④確診時(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。符合上述標(biāo)準(zhǔn)病例38例，男性29例，女性9例。年齡70～82歲，中位年齡75歲。按1992年福州鼻咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。從出現(xiàn)癥狀到確診的時(shí)間，最短為2 w，最長(zhǎng)為3年，中位時(shí)間為8個(gè)月。初次就診誤診10例，主要誤診為頸淋巴結(jié)炎、鼻竇炎，中耳炎、偏頭痛、神經(jīng)性頭痛等。合并其他疾病較多，其中高血壓8例次，糖尿病6例次，慢性支氣管炎并肺氣腫4例次，冠心病4例次，腦血管意外后遺癥3例次。全組卡氏評(píng)分22例≥70分，16例50～60分。見表1。

表1 全組患者T、N分期情況(n)

1.2 治療方法 采用60Co或8 mV X線照射。輔以電子線治療頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。常規(guī)設(shè)野方法:先面頸聯(lián)合野+頸前切線野32～36 Gy，然后縮野改用面頸聯(lián)合野+上頸電子線野+頸前切線野和/或面頸分野照射。部分患者前半段采用常規(guī)設(shè)野放療54～60 Gy后，改用三維適形放療到根治量，放療靶區(qū):包括原發(fā)灶區(qū)、亞臨床病灶區(qū)和受累淋巴結(jié)區(qū)。常規(guī)分割:1.8～2 Gy/次，1次/d，5次/w。全組患者鼻咽部放療劑量 24～80 Gy，中位劑量66 Gy，其中放療劑量＜60 Gy有10例，60～70 Gy有19例，＞70 Gy 9例。有3例患者放療前化療1個(gè)周期，方案為羥基喜樹堿(Hcpt)單藥全身靜脈化療，10 mg/d，連用3～5 d為1個(gè)周期。末次隨訪時(shí)間為:2008年12月31日，中位隨訪時(shí)間31個(gè)月，隨訪率100%。因?yàn)楸窘M老年鼻咽癌患者資料非腫瘤性死亡占有一定比例，故分別采用1、3、5年總生存率和腫瘤相關(guān)生存率作為預(yù)后指標(biāo)。生存時(shí)間計(jì)算方法為患者入院治療日期開始。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，壽命表法計(jì)算生存率，Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析，組間差異采用Logrank檢驗(yàn)，Cox回歸模型做多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性及毒副反應(yīng) 10例患者完成放療劑量不足60 Gy，放棄治療的原因主要是口腔黏膜和胃腸道反應(yīng)大，進(jìn)食困難而放棄，全組大部分患者有5%～15%不同程度的體重下降。其他原因還有:1例放療過程中腦血栓形成出現(xiàn)意識(shí)障礙，1例出現(xiàn)上消化道大出血，1例反復(fù)出現(xiàn)低血糖暈倒，1例口腔真菌感染嚴(yán)重、電解質(zhì)紊亂。其余28例患者中，同樣還有7例患者在放療過程反應(yīng)大中斷治療，導(dǎo)致療程延長(zhǎng)，放療延長(zhǎng)小于10 d有3例，延長(zhǎng)達(dá)到或超過10 d有4例。晚期反應(yīng):口干是最常見的晚期反應(yīng)，口干的發(fā)生率92.1%(35/38)。2例出現(xiàn)舌肌萎縮、伸舌偏斜，嗆咳等的后顱神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，1例出現(xiàn)視力明顯下降且排除白內(nèi)障和腫瘤復(fù)發(fā)，1例患者經(jīng)核磁共振檢查顯示大腦顳葉放射性損傷。

2.2 生存情況 截止隨訪日期結(jié)束，本組病例共死亡30例，其中腫瘤性死亡19例，非腫瘤性死亡11例。非腫瘤性死亡以心、肺、腦血管疾病及營養(yǎng)不良、全身衰竭多見，其中6例放療前卡氏評(píng)分 ＜70分。38例患者1、3、5年總生存率分別為53%、32%、21%;其1、3、5年腫瘤相關(guān)生存率分別為 69%、47%、37%。放療劑量達(dá)到60Gy的28例患者1、3、5年總生存率分別為61%、43%、28%;其1、3、5年腫瘤相關(guān)生存率分別為80% 、65% 、52% 。

2.3 預(yù)后因素分析 為了排除放療劑量不足對(duì)預(yù)后影響，把放療不足60 Gy的10例患者排除，發(fā)現(xiàn)臨床分期、有無顱底骨侵犯、有無顱神經(jīng)麻痹、有無放療中斷等是高齡患者總生存率預(yù)后影響因素，進(jìn)一步多因素分析中只有臨床分期、有無顱底骨侵犯是預(yù)后影響因素;以腫瘤相關(guān)生存率為預(yù)后指標(biāo)，只有臨床分期是高齡患者的預(yù)后影響因素。見表2，表3。

表2 高齡鼻咽癌患者預(yù)后的單因素分析

表3 高齡鼻咽癌患者以總生存率為預(yù)后指標(biāo)的Cox多因素分析

3 討論

本組患者特點(diǎn):高齡，并發(fā)癥多，卡氏評(píng)分低，治療依從性差。年齡老化有不同的個(gè)體差異性，一般來說，年齡相關(guān)的改變?cè)?0歲以后改變非常明顯，與年齡相關(guān)疾病的發(fā)病率明顯升高，有文獻(xiàn)建議以70歲作為老年的劃分界限較為合適〔2〕。老年患者各系統(tǒng)功能逐漸減退，反應(yīng)遲鈍，對(duì)感知的不適常常不能覺察，同時(shí)由于并發(fā)癥多，往往臨床主訴較多，容易忽略了主要的病癥，誤診率高，以致延長(zhǎng)診斷，許多病人確診時(shí)已處晚期;38例患者從出現(xiàn)癥狀到確診的時(shí)間最短為2 w，最長(zhǎng)為3年，中位時(shí)間為8個(gè)月，且無1例T1期患者，而臨床分期早晚和預(yù)后關(guān)系密切。并發(fā)癥的數(shù)目及程度同年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān)，美國腫瘤登記處的數(shù)據(jù)表明，年齡55～64歲、65～74歲和≥75歲每組存在的并發(fā)癥數(shù)目分別為2.9、3.6和4.2，只有4%的老年患者非常健康〔3〕。在老年患者中，并發(fā)癥應(yīng)該是一個(gè)需要獨(dú)立評(píng)估的指標(biāo)，有并發(fā)癥的癌癥患者預(yù)后差于無并發(fā)癥的患者〔4〕。Yancik等〔5〕評(píng)估了1 610例老年結(jié)腸癌患者年齡與并發(fā)癥的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)55歲或55歲以上是早期死亡的一個(gè)預(yù)警指標(biāo)，因而認(rèn)為并發(fā)癥能夠影響生存。為排除并發(fā)癥的影響，故分別采用總生存率和腫瘤相關(guān)生存率作為預(yù)后指標(biāo)計(jì)算，兩者相比，總生存率比相應(yīng)的腫瘤相關(guān)生存率降低約20%。

年齡本身也是預(yù)后影響因素之一。本文結(jié)果顯示，放療劑量≥60 Gy的28例患者1、3、5年總生存率分別為61%、43%、28%;其1、3、5年腫瘤相關(guān)生存率分別為80%、65%、52%，比本院朱小東等〔6〕報(bào)道的同期鼻咽癌患者的3、5、10年總生存率(73.8%、58.6%、39.4%)明顯低;Tombolini等〔7〕將 66 例鼻咽癌患者按年齡分為≥65歲和＜65歲兩組，5年總生存率分別為36%和62%(P=0.027)，認(rèn)為年齡和放療劑量、分期一樣是影響預(yù)后的最主要因素。亓姝楠等〔8〕采用3年腫瘤相關(guān)生存率作為觀察指標(biāo)，同樣發(fā)現(xiàn)老年患者的生存率較成年組明顯偏低，年齡的生存優(yōu)勢(shì)比為1.604，年齡為影響生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。參考其他腫瘤的研究結(jié)果，推測(cè)其內(nèi)在原因可能涉及到年齡相關(guān)的內(nèi)分泌、代謝、組織修復(fù)能力、細(xì)胞凋亡、器官功能等一系列復(fù)雜因素〔9～11〕。鼻咽癌患者治療過程中常見出現(xiàn)體重下降，而老年患者本身普遍存在營養(yǎng)不良，對(duì)放化療耐受性下降，治療過程中容易出現(xiàn)各種相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致治療不足、治療中斷，甚至危及生命。本文全組38例患者有10例放療劑量＜60 Gy，且只有3例患者行1個(gè)周期單藥化療，而放療劑量≥60 Gy和＜60 Gy兩組預(yù)后明顯不同。

高齡腫瘤患者是一特殊人群，在對(duì)他們的診治過程中，既要強(qiáng)調(diào)規(guī)范化的同時(shí)也要重視個(gè)體化〔12〕。在制定治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該給予老年病學(xué)方面的評(píng)價(jià)，結(jié)合腫瘤情況、并發(fā)癥、卡氏評(píng)分及期望壽命等綜合評(píng)估考慮，放療原則以相對(duì)保守為主，使治療風(fēng)險(xiǎn)最小化，病人獲益最大化，以達(dá)到延長(zhǎng)患者生存期，提高生存質(zhì)量。

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R739.63

A

1005-9202(2011)12-2192-03

1 玉林市第一人民醫(yī)院腫瘤科

楊云利(1963-)，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事鼻咽癌的放射治療。

朱海生(1976-)，男，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事鼻咽癌的放射治療研究。

〔2010-05-07收稿 2010-11-11修回〕

(編輯 袁左鳴/曹夢(mèng)園)