老年高血壓患者腎功能不全相關危險因素分析

侯曉平 王玉軍 繆京莉 陳 蕾 尹巧香 陳艷芳 (解放軍空軍總醫院干部病房，北京 100142)

老年高血壓患者腎功能不全相關危險因素分析

侯曉平 王玉軍 繆京莉 陳 蕾 尹巧香 陳艷芳 (解放軍空軍總醫院干部病房，北京 100142)

目的 探討老年高血壓患者腎功能不全的相關危險因素。方法 比較高血壓合并慢性腎病患者(CKD組)與非CKD者(對照組)心血管病、糖尿病、高尿酸血癥等患病情況和24 h動態血壓參數，分析疾病和代謝異常與CKD的關系。結果 CKD組冠心病、慢性心力衰竭(CHF)、糖尿病和高尿酸血癥患病例數明顯多于對照組(均P＜0.05);Logistic多元回歸分析顯示，高尿酸血癥、冠心病、CHF、糖尿病與CKD相關，是高血壓患者CKD的獨立危險因素。CKD組血清尿酸水平明顯高于對照組;糖尿病病程顯著長于對照組(均P＜0.01)。患者血清尿酸水平、糖尿病病程與GFR呈顯著負相關(r=－0.377，P＜0.01，r=－0.437，P＜0.05)。血清尿酸水平與脈壓、日間收縮壓負荷正相關，與平均舒張壓、夜間舒張壓呈負相關;糖尿病病程與夜間收縮壓呈正相關(均P＜0.05)。結論 在老年高血壓患者中，冠心病、CHF、高尿酸血癥、糖尿病與CKD密切相關。降壓治療的同時應注意多重危險因素的管理并注意藥物的選擇。

冠心病;糖尿病;高尿酸血癥;高血壓;腎功能;老年人

高血壓是慢性腎臟病(CKD)的重要危險因素，增齡、心血管疾病以及糖尿病、高尿酸血癥等代謝性疾病均與CKD密切相關〔1，2〕。CKD又是心血管疾病和全因死亡的獨立危險因素〔3〕。老年高血壓患者常同時患有上述多種疾病，是CKD的高危人群，但對此類人群有關疾病與腎功能、動態血壓變化的關系研究較少。本研究對比年齡、性別匹配的老年高血壓合并CKD患者與非CKD患者上述疾病的患病情況及動態血壓變化，分析疾病、病程及有關代謝組分與腎功能的關系以及對動態血壓各參數的影響，探討可能的危險因素，以期有助于在老年高血壓治療中進一步優化腎功能保護。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2004年1月至2006年6月住院的老年高血壓患者，年齡61～87歲，平均年齡(77.0±5.8)歲，已服用降壓藥物控制血壓，偶測血壓≤140/90 mmHg或偶有1級高血壓水平，均處于慢性病程，除外急性感染、急性冠脈綜合征、急性心力衰竭、急性腎衰竭等急癥情況以及既往腎臟原發疾病、嚴重主動脈瓣關閉不全等。以簡化MDRD公式估算的腎小球濾過率(GFR)＜60 ml·min－1·1.73 m－2定義為 CKD，高血壓合并CKD 45例，男40例，女5例，為CKD組，按照年齡±3歲、性別匹配的原則 1∶1抽取同期高血壓、GFR≥60 ml·min－1·1.73 m－2的患者為對照組。收集患者臨床資料，糖尿病、冠心病診斷根據第12版《實用內科學》診斷標準，高尿酸血癥診斷標準為 SUA 男性 ＞420 μmol/L(7 mg/dl)，女性 ＞357 μmol/L(6 mg/dl)，慢性心力衰竭(CHF)為NYNA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級。CKD組年齡〔(77.0±6.1)歲〕與對照組〔(76.9±5.5)歲〕無差異。CKD組和對照組平均血壓水平分別為SBP(126.9±14.9)mmHg vs(123.4 ±10.7)mmHg，DBP(65.8 ±7.0)mmHg vs(68.8 ±6.4)mmHg，均 P ＞0.05。

1.2 方法 患者入院次日晨空腹抽取靜脈血測定血清肌酐(SCr)、尿酸(SUA)。以 SCr代入簡化 MDRD公式〔GFR=186×血肌酐 mg/dl－1.154×年齡 －0.203×0.742(女性)(ml·min－1·1.73 m－2)〕估算 GFR;UA 增高者正常嘌呤飲食3～7 d后復查。采用美國太空實驗室90217型動態血壓監測儀測定24 h動態血壓(早9:00至次日9:00)，日間間隔20 min、夜間間隔30 min自動充氣測定，測定成功率均≥80%。

1.3 統計學分析 采用SPSS11.0統計軟件，計量資料采用配對t檢驗，以±s表示;計數資料采用χ2檢驗;兩變量相關性采用直線相關分析;對兩組疾病、病程等進行單因素分析，以CKD與否為因變量，以年齡、性別及患有疾病中有統計學意義的因素作為自變量進行二維Logistic多元逐步回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患病情況及與CKD的關系 CKD組冠心病、CHF、糖尿病和高尿酸血癥患病數明顯多于對照組(見表1)。Logistic多元逐步回歸分析顯示，高尿酸血癥、冠心病、CHF、糖尿病與CKD相關，是高血壓患者CKD的獨立危險因素(見表2)。

表1 兩組患者疾病患病數比較(n)

表2 并患疾病的Logistic多元回歸分析

2.2 兩組SUA水平和疾病病程比較 CKD組SUA水平(413.7±97.5)μmol/L明顯高于對照組(340.8±90.6)μmol/L

(P＜0.01);糖尿病病程〔(17.0±13.6)年〕顯著長于對照組〔(4.6±3.4)年〕(P＜0.01);冠心病、高血壓、CHF等病程兩組比較差異無統計學意義。相關性分析顯示，患者SUA水平(n=90)、糖尿病病程(n=27)與GFR呈顯著負相關，分別為r= －0.377，P ＜0.01;r= －0.437，P ＜0.05。

2.3 與疾病相關的動態血壓參數及其變化 SUA水平與脈壓〔平均脈壓(PP)，日間脈壓(dPP)，夜間脈壓(nPP)〕及日間收縮壓負荷呈正相關，與平均舒張壓(DBP)、夜間舒張壓(nDBP)呈負相關(均P＜0.05)(見表3);其中DBP、PP、nPP兩組比較差異具統計學意義(見表4)。糖尿病病程與夜間收縮壓(nSBP)、nSBP負荷、夜間平均壓(nMAP)呈正相關(均 P＜0.05)(見表5)。

表3 SUA水平與動態血壓具有相關性的參數(n=90)

表4 兩組SUA相關的部分動態血壓參數比較(mmHg)

表5 糖尿病病程與動態血壓具相關性的參數(n=27)

3 討論

老年人群是CKD的高危人群，高血壓、糖尿病和增齡是CKD的主要相關因素〔1〕。對6 799例平均年齡71.9歲的西班牙老年人群調查〔2〕顯示，其25.9%GFR降低，與之相關的直接因素為增齡、女性、長于7年的高血壓以及高尿酸血癥、心血管疾病和糖尿病。對上海30歲以上2型糖尿病患者調查發現，其CKD的高發狀況與西方相似〔4〕。糖尿病患者高血糖引起腎臟損害是終末期腎病的重要原因，其同時伴有的多種代謝組分異常均可獨立引起腎臟損害。吳文芳等〔5〕對國人2型糖尿病合并代謝綜合征組分與CKD的相關性研究發現，年齡、收縮壓、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和糖尿病病程是患者發生CKD的獨立危險因素。本研究顯示，老年高血壓CKD患者中高尿酸血癥、冠心病、CHF和糖尿病患病數顯著多于對照組，是高血壓合并CKD的獨立危險因素，血尿酸水平增高和糖尿病病程與腎功能降低密切相關。

PP是研究證實的原發性高血壓治療相關的腎功能減退的獨立決定因素〔6〕。而PP增大的高血壓患者血尿酸水平顯著增高，與動脈壁僵硬度密切相關〔7，8〕。尿酸水平并與腎臟疾病的進展有關，高尿酸水平與CKD的發生密切相關〔9〕。本研究提示高尿酸血癥、糖尿病這兩種代謝性疾病共同參與大動脈硬化的形成，其對血壓的影響可以進一步加重腎功能損害。降尿酸治療的研究發現，黃嘌呤氧化酶抑制劑降低尿酸治療可以阻止實驗誘導的高尿酸血癥引起的高血壓和腎功能改變〔10〕。對腎功能正常的高尿酸血癥患者降尿酸治療3個月后，SUA降低的同時 GFR、血壓明顯改善〔11〕。

冠心病和CKD有著多種共同危險因素和共同的神經內分泌調節異常。動脈粥樣硬化是冠心病的基礎病變，也是動脈粥樣硬化性腎臟病的基礎病變。腎臟血管的動脈粥樣硬化病變導致的腎缺血損害是CKD的病因之一。在共同危險因素中，除傳統的危險因素外尚有高同型半胱氨酸血癥、氧化應激、血脂紊亂、炎性因子增高等“非傳統”的危險因素。神經內分泌調節異常如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的激活等〔12〕。這些不僅是冠心病、CKD的共病機制，也與高血壓、心力衰竭、糖尿病、糖尿病腎病關系密切。對合并CKD的冠心病患者他汀類藥物強化治療顯著減少心血管事件并有助于患者腎功能保護。TNT研究和GREASE研究的亞組分析顯示，對冠心病患者強化阿托伐他汀治療可以改善腎功能，減少CKD的發生。

本研究顯示，在現階段平均血壓水平控制相當的老年高血壓患者，冠心病、CHF、高尿酸血癥、糖尿病等疾病和代謝異常與CKD密切相關。因此，對老年高血壓患者除控制血壓達標外，多重危險因素的管理對腎功能保護具有重大意義。在降壓治療時應注意多重危險因素的控制，降壓藥物亦應注意選擇可以阻斷相關危險因素作用途徑，盡量減少可能的代謝異常，以益于靶器官保護。

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R544.1;R541.1;R587.1;R589.7;R592

A

1005-9202(2011)12-2182-03

侯曉平(1954-)，女，碩士，主任醫師，主要從事老年心血管病研究。

〔2010-06-18收稿 2011-03-22修回〕

(編輯 曹夢園)