老年胃惡性淋巴瘤的臨床特點與病理學分型

李 潮 李 靜 張照果 (遼寧醫學院附屬第一醫院病理科，遼寧 錦州 2000)

老年胃惡性淋巴瘤的臨床特點與病理學分型

李 潮 李 靜1張照果1(遼寧醫學院附屬第一醫院病理科，遼寧 錦州 121000)

目的 探討老年人胃惡性淋巴瘤的臨床特點與病理學分型。方法 回顧性分析25例老年人胃惡性淋巴瘤病歷資料，對臨床特點、胃鏡結果及病理分型等進行統計分析。結果 本組病例中，大部分患者有上腹痛、消瘦、消化道出血等表現，內鏡表現有潰瘍型、結節型、彌漫浸潤型、腫塊型，病理類型主要為B細胞非霍奇金淋巴瘤。結論 老年人胃惡性淋巴瘤的臨床特點以消化道癥狀為主，但無特異性，內鏡所見易誤診、漏診，病理組織學檢查是診斷金標準。

老年人;胃惡性淋巴瘤;病理分型

原發性胃惡性淋巴瘤 (primary gastric lymphoma，PGL)在胃惡性非上皮性腫瘤中的發病率占首位，約占胃惡性腫瘤的2% ～8%，臨床表現復雜多樣，易與其他胃惡性腫瘤混淆〔1〕。由于該病發病隱匿及臨床表現無特異性，早期診斷比較困難，極易漏診及誤診。本文回顧性分析我院經胃鏡及病理確診的胃淋巴瘤老年患者的病歷資料，旨在探討老年胃淋巴瘤患者的臨床特點和內鏡、病理分型等特征。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院2004年11月至2010年8月收治住院的老年胃淋巴瘤患者25例。所有病例均經內鏡下活檢或手術病理確診。其中男10例(40%)，女15例(60%)，年齡60～83〔平均(71.2±2.3)〕歲，就診前癥狀持續時間半個月～8個月不等。

1.2 方法

1.2.1 診斷及病理分型標準 所有患者均符合Dawson標準〔2〕:①淺表淋巴結無腫大;②血白細胞總數及分類正常;③胸片中縱隔淋巴結無腫大;④除胃及區域淋巴結受累外，無腸系膜淋巴結或其他組織受侵犯;⑤腫瘤不累及肝脾。病理分型采用2001年WHO關于淋巴造血組織腫瘤分類標準〔3〕。

1.2.2 檢查方法 包括術前檢查及外科手術。術前檢查有胃鏡，胃部CT等。

1.2.3 治療方法 包括根除幽門螺桿菌(HP)治療，手術治療，化療，放療，免疫治療。2例接受根除HP治療(奧美拉唑或埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素)。單純手術治療13例，剖腹探查加腫塊活檢1例，單純化療3例，化療方案包括CHOP方案(環磷酰胺加阿霉素或表阿霉素加長春新堿加潑尼松或地

塞米松)，手術加化療2例，化療加放療1例，免疫治療1例(免疫治療藥物為美羅華、干擾素、白介素－2)，手術加化療加免疫治療1例，化療加免疫治療1例。所有接受手術治療的患者中，根治性治療6例，行胃大部切除術3例，全胃切除術4例。1.2.4 HP感染情況 采用14C呼吸試驗檢測HP感染。黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT淋巴瘤)共9例，行HP檢測，3例陽性，6例陰性。HP檢出率為33.3%。

1.3 統計學分析 采用SPSS16.0統計軟件，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床表現 25例淋巴瘤中23例(92.0%)以上腹部疼痛為最常見的臨床表現，其次為進行性消瘦16例(64%)，食欲下降14例(56.0%)，腹部包塊12例(48.0%)，消化道出血9例(36.0%)。消化不良癥狀也較常見，反酸、噯氣8例(32%)，嘔吐7例(28%)。上腹部觸痛和腹部包塊是最常見的體征。

2.2 胃鏡特征 行胃鏡檢查21例，以潰瘍型最多見，有13例(61.9%)，內鏡下多表現為巨大不規則潰瘍或多發潰瘍，周圍黏膜潮紅、腫脹，可呈圍堤樣隆起，局部胃壁僵硬、蠕動差;浸潤型3例(14.3%)，內鏡下多表現為胃局限性或彌漫性浸潤肥厚，管壁狹窄，擴張不良;結節型2例(9.5%)，內鏡下多表現為結節大小不一，質地硬脆，表面多糜爛，可形成巨大皺襞;混合型2例(9.5%)，即有兩種或以上病變形態同時存在;腫塊型1例(4.8%)，內鏡下表現為在胃黏膜下形成局限性腫塊，向胃腔內突起呈息肉狀或蕈狀，有的則呈扁盤狀，病變質地較軟，黏膜常有潰瘍形成。

2.3 病理分型 本組病例全部為非霍奇金淋巴瘤，其中B細胞型淋巴瘤24例，T細胞型淋巴瘤1例。具體亞型分類中彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)8例，MALT淋巴瘤11例，濾泡性淋巴瘤(FL)2例，無其他特征淋巴瘤(PTCL)1例，未能分亞型3例，全為B細胞型淋巴瘤。行免疫組化檢查25例，其中，Ki－67增殖指數 90% 的 12 例，Ki－67 增殖指數 80% 的 7 例，Ki－67增殖指數＜40%的6例。見表1。

表1 25例胃淋巴瘤患者免疫組化結果(n)

2.4 病理分型與病變部位的相關性 PGL病變部位分布:胃體部9例(36.0%)，胃竇部7例(28.0%)，胃底部2例(8%);多部位受累如下:胃體、胃竇部5例(20%)，胃體、胃角部1例(4%)，胃底、胃體部1例(4%)。相應病變部位的病理分型(不包括未能分亞型的3例)，經行X列表資料的關聯性分析，χ2=37.402，P＜0.001，可認為病理分型與PGL的病變部位有相關性。見表2。

表2 病變部位與病理分型的相關性(n)

2.5 檢查方法與PGL的診出率 (1)胃鏡檢查:24例均行胃鏡檢查，其中取活檢病理診斷為胃淋巴瘤者14例，診斷符合率58.3%;誤診10例，誤診率41.7%，其中考慮胃癌5例，胃潰瘍2例，炎細胞浸潤1例，胃黏膜慢性炎癥不除外淋巴瘤1例，淋巴組織反應性增生不除外淋巴瘤1例。(2)超聲胃鏡檢查:外院超聲胃鏡檢查1例，考慮胃潰瘍，我院閱其報告傾向淋巴瘤可能性大，術后病理回報DLBCL。超聲內鏡下主要表現為病變呈低回聲，各層胃壁結構層次顯示尚清或胃壁結構被破壞，顯示不清。(3)胃部CT檢查:行胃部CT檢查11例，診斷為淋巴瘤2例，診斷符合率18.2%，多表現為胃壁增厚，走行僵直，表面凹凸不平，局部管腔變窄;誤診9例，誤診率81.8%，其中考慮胃癌7例，胃潰瘍2例。胃鏡及胃部CT檢查的診斷符合率及誤診率經四格表Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05，兩種檢查方法的診斷符合率的比較有統計學意義。

3 討論

PGL是最常見的結外淋巴瘤，發病率男性多于女性，高發年齡為50～60歲，中位年齡為60歲。本組男女發病比例為2∶3，與文獻報道相比，患者的性別構成比不太一致〔4〕，考慮可能與PGL收集的病例樣本較少有關，或發病存在地區、種族差異，有待于進一步大樣本統計證實。在年齡構成上，國內以中年為主，國外則以中老年為主，本組選擇老年人(＞60歲)為研究對象，與西方國家文獻報道的年齡構成基本相一致〔5〕。

PGL的臨床表現無特異性，且具有很大的異質性〔6〕。多表現為上腹部疼痛、消瘦乏力、消化道出血、食欲減退，惡心嘔吐、發熱，幽門梗阻癥狀比較少見，晚期可有腹部腫塊、惡病質等表現。本組研究中PGL的臨床表現無特異性，以胃腸道癥狀為主，以上腹痛，消瘦，腹部包塊最常見，其中上腹痛23例(92.0%)，消瘦16例(64%)，腹部包塊12例(48.0%)，尤以上腹痛為原因就診比例較高。提示本病早期臨床表現不明顯，難與慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌鑒別，漏診、誤診率因而較高。因此，凡是在臨床上遇到出現上述癥候群的患者，除了考慮一般消化道腫瘤外，還應考慮胃淋巴瘤的可能。

胃淋巴瘤的病理類型多為非霍奇金淋巴瘤(non－Hodgkin，s lymphoma，NHL)，而霍奇金淋巴瘤(Hodgkin，s disease，HD)極為罕見〔7〕，其中最常見的亞型是結外 MALT和DLBCL〔8〕，其他較少見類型有伯基特淋巴瘤(Burkitt′s lymphoma，BL)、淋巴母細胞淋巴瘤〔4〕。MALT淋巴瘤為具有結外邊緣區B細胞分化和表型的低度惡性淋巴瘤，在NHL中約占7.6%，僅次于DLBCL和濾泡性淋巴瘤，其中以胃最好發。MALT淋巴瘤的一個重要特征是淋巴上皮病變〔9〕，即黏膜腺體上皮中有成堆的腫瘤細胞浸潤，腺上皮細胞呈現嗜酸性變或破壞，少數病例中可見淋巴濾泡植入的表現。流行病學資料表明，在胃MALT淋巴瘤胃黏膜中Hp陽性率可達90%，大量研究數據表明單純根除HP治療后部分胃MALT淋巴瘤可達到臨床及組織學上的完全緩解，不僅在HP陽性的病例，在HP陰性胃MALT淋巴瘤患者同樣也有較令人滿意的療效〔10〕。根據 WHO分類，低度惡性淋巴瘤組織學類型絕大多數為 MALT淋巴瘤。侵襲性淋巴瘤主要為DLBCL合并 MALT淋巴瘤。從探討不同發病部位與病理分型之間的關系中發現，病理分型的分布與腫瘤累及的胃的部位有關，與其他報道的不同〔11〕，可能由于病例數較少，有待大樣本的研究。有文獻報道，Bcl－2表達、Ki－67高表達可能與淋巴結受累有關，而Ki－67表達、HP感染與較差的生存狀況相關〔12〕。

胃鏡及活檢組織病理學檢查仍是發現本病的最有效和最可靠的方法。本組病變部位集中在胃體及胃竇，與文獻報道基本一致。PGL在內鏡下主要有四型類型:腫塊型;潰瘍型;結節型;彌漫浸潤型。本組病例上述表現均可見。然而，目前國內外報道的內鏡確診率高低不等，賀降福等〔13〕報道的內鏡活檢組織病理診斷率為16.6%，本組內鏡下活檢的診斷符合率58.3%，誤診率為41.7%，誤診率較高，分析其原因有:①本病臨床少見，臨床醫生對該病認識不足，缺乏對本病的警惕性;②臨床表現缺乏特異性，內鏡醫生不熟悉PGL鏡下特點，常誤認為胃癌、胃潰瘍等其他疾病;③PGL為一組起源于胃黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，內鏡下活檢難以達到黏膜下層獲取足夠的組織學標本，造成組織太少、擠壓嚴重，未行免疫組化檢查或為潰瘍壞死組織;④活檢方法，如內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal recection，EMR)、內鏡下黏膜下層剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)、黏液特殊染色、超聲內鏡引導下細針穿刺活檢等先進檢查手段未能充分開展。本組研究中術前行腹部CT檢查11例，診斷符合率僅為18.2%，誤診率較高，有報道內鏡聯合CT或胃腸道鋇餐檢查可提高確診率〔14〕。

隨著內鏡技術的發展，術前診斷率大大提高，PGL的治療策略逐漸過渡到以保胃治療方案為主要的治療方式。目前HP陽性的Ⅰ/Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的標準初治首選方案為抗HP治療〔15〕;對于HP陰性或存在染色體易位t(11:18)(q21;q21)提示抗HP治療無效的胃MALT淋巴瘤，則選擇手術治療、放療、化療或利妥昔單抗(rituximab，美羅華)治療。美國NCCN最新指南推薦Ⅲ/Ⅳ期有治療指征的胃MALT淋巴瘤患者使用單藥或聯合免疫化學誘導治療〔15〕，具體最佳治療方案尚未達成共識。胃DLBCL目前最佳治療方案仍未確定，多數學者推薦化療作為首選治療方案。

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R735.2

A

1005-9202(2011)12-2179-03

1 本院消化科二病區

李 靜(1971－)，女，博士，碩士生導師，副教授，副主任醫師，主要從事消化系腫瘤的早期基因診斷和治療的研究。

李 潮(1955－)，男，副主任醫師，主要從事腫瘤組織的病理診斷研究。

〔2011－01－19 收稿 2011－03－10 修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)