創傷性休克早期救治152例臨床分析

蘇遠紅，梁志敏，代少艷，馬 誠，郭少卿，劉旺林

中山大學附屬醫院東華醫院急診科，廣東東莞 523110

創傷性休克是一種常見的臨床急危重癥，而且隨著經濟的發展，嚴重創傷患者在醫院急診搶救工作中所占的比例日益增多。液體復蘇對嚴重創傷患者的救治是通過液體復蘇適當地恢復組織器官的血流灌注，保證全身氧和血的供應，同時減少并發癥，從而為確定性的治療贏得時機。本研究通過回顧分析我院急診科2008年1月～2010年10月救治的嚴重創傷性休克152例，探討液體復蘇對嚴重創傷患者的救治效果，以指導臨床救治工作，提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究152例嚴重創傷并創傷性休克患者中，男126例，女26例；年齡14～65歲，平均29歲；致傷原因：車禍傷42例，刀刺致穿透傷68例，墜落傷23例，重物擊傷12例，壓傷3例，不明原因傷4例。多發傷80例，占52.6%，涉及的受傷部位中，頭部50例，胸部63例，腹部54例，四肢51例。

1.2 評分標準

創傷性休克情況損傷嚴重程度評分（ISS）≥16分者136例，占89.5%，平均ISS評分為27.5分。患者均有不同程度的休克，其中輕度休克19例，中度休克69例，重度休克64例。ARDS診斷參照中華醫學會呼吸病學會于2000年制定的ARDS診斷標準。

1.3 治療方法

患者在急診科搶救的時間限定在1 h以內，按傷者受傷到離開急診科期間的液體復蘇量隨機將其分成三組，其中，<1 500 ml為小劑量組共32例，1 500～2 000 ml為中劑量組共57例，2 000 ml以上為大劑量組共63例。三組在性別、年齡、休克程度、ISS評分、輸液成分等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件處理，數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 不同劑量液體在早期創傷性休克復蘇存活率的比較

152例患者經過急診復蘇治療和早期確定性手術等治療，存活 106例（69.74%），死亡 46例（30.26%），創傷性休克患者早期（最初輸液量在1 000～2 000 ml組與輸液量＜l 000 ml組和輸液量＞2 000 ml組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 并發癥發生情況

三組中ARF發生率無顯著差異（P＞0.05），但ARDS的發生率在大劑量組中（33.33%）明顯高于小劑量組（18.75%）和中劑量組（17.54%）（P＜0.05），小劑量組和中劑量組之間ARDS發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不同程度休克復蘇后存活率比較

見表3。本組中重度休克死亡率高，占46.88%，而中輕度死亡率分別占10.53%、14.29%。這說明創傷時間越長，出血越多，休克越嚴重，死亡率越高。

表1 不同劑量液體在早期創傷性休克復蘇存活率的比較Tab.1 Different doses of fluid resuscitation of traumatic shock in the early comparison of survival

表2 患者并發癥情況[n（%）]Tab.2 The complications of the patients[n(%)]

表3 不同程度休克復蘇后存活率比較[n(%)]Tab.3 Comparison of varying degrees of survival after hemorrhagic shock[n(%)]

3 討論

創傷性休克主要原因是由于創傷導致的循環功能紊亂。所以，傳統的復蘇方法是早期快速大量地輸入液體，在出血被制止之前，快速地恢復有效循環血量，以保證重要器官的血液灌注。但經過臨床實踐和循證醫學證實：上述治療方案并不能降低患者的死亡率。這是因為，在出血未控制的創傷失血性休克，早期休克大量液體復蘇會降低機體的凝血功能，破壞應形成的血栓，加重出血[1]，從而導致患者的死亡或增加并發癥。國內相關專家開展一系列的研究[2]，提出限制性復蘇的觀念。就是在徹底止血之前機體處于有活動性出血的創傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內[3]。其目的是尋求一個復蘇平衡點，既可通過液體復蘇適當地恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境。從表1可知液體復蘇最初時期輸液量為1 000～2 000 ml組存活率明顯高于小劑量組和大劑量組 （P＜0.05），故創傷性體克患者受傷后，在早期內迅速補充1 000～2 000 ml的液體十分必要。在徹底止血之前，輸入的液體量越多，血液被稀釋，凝血功能降低，出血量也越多。同時大劑量組患者復蘇后血紅蛋白明顯低于中劑量組和小劑量組，血紅蛋白過低嚴重影響了機體的攜氧功能，這樣不利于傷員的預后。說明嚴重創傷早期實施限制性液體復蘇是必要的。

本組病例重度休克存活率較低，只有53.12%，嚴重創傷，失血量越多，血液動力學紊亂，臟器功能明顯下降，其預后越差，造成臨床治療困難，從而引發ARDS、ARF、MODS等并發癥。中輕度休克液體復蘇1 000～2 000 ml后，其存活率為85.51%，可見通過早期限制性液體復蘇，充分發揮液體復蘇作用，機體代償機制得到充分調動，能夠保持重要臟器的血流灌流，并且能夠減輕血液的過度稀釋及加重酸中毒等不良后果[4]。

本研究表明三組中ARF發生率無顯著差異，休克時機體血液重新分配，腎臟長時間低灌注與ARF并發癥密切相關，小劑量組的控制血壓，足以保證了腦、心、腎等重要臟器的基本血液供應，從而說明限制性液體復蘇并不是ARF并發癥的因素，這與有關文獻[5]相符。發生ARDS原因：創傷、合并傷、休克的嚴重程度、持續時間、大量液體的攝入等，但是最主要的是過多、過快補充液體。表3中ARDS的發生率在大劑量組中明顯高于小劑量組和中劑量組（P＜0.05）。綜上所述，限制液體的輸入速度及輸液量，能較少地擾亂機體內在環境，減少各種休克并發癥的發生，從而有效地降低后期病死率。

[1]羅柱文,秦晉,黃學耘.創傷性休克162例液體復蘇臨床療效分析[J].遵義醫學院報,2007,30(2)：164-166.

[2]王梅.限制性液體復蘇在創傷失血性休克中的臨床應用[J].中國中西醫結合急救雜志,2010,17(1)：31-33.

[3]吳耀建,曾嵐,王文鋒,等.創傷性休克早期液體復蘇的臨床研究[J].中國急救醫學,2005.25(2)：135-136.

[4]Abu Hatoum O,Bashenko Y,Hirsh M,et al.Continuous fluid resuscitation and splenectomy for treatment of uncontmned hemorhagic shock after massive splenic injury[J].J Trauma,2002,52(2)：253.

[5]王美堂,霍正祿,梅冰.創傷性休克術前限制性液體復蘇的研究[J].世界危急重病雜志,2007,4(3)：1748-1750.