抗痙攣模式護理干預對腦卒中患者身心狀況的影響研究

劉少妮，井 翠

1.解放軍總醫院南樓臨床部神經內科一病區，北京 100853；2.解放軍總醫院第一附屬醫院干部病房一病區，北京 100869

腦卒中是一種高死亡率和高致殘率的病癥，是繼心血管疾病、癌癥后的第三大死因，根據全國腦血管防治辦公室的抽樣統計分析，腦卒中后存活者中75%左右的患者不同程度地喪失勞動能力，其中40%系重度致殘[1]。因此，預防因腦卒中導致的并發癥、后遺癥，減少和降低致殘率，對患者進行自主功能恢復訓練，使其在精神心理上適應家庭和社會，提高生活質量是康復護理領域研究的重點課題。近年來的康復醫學實踐證明：康復治療開始越早，遺留殘疾的可能性越小，生存質量越高。我科按照康復原理，根據患者疾病的不同階段，為腦卒中患者及早制訂康復護理計劃，進行抗痙攣模式護理干預，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2010年2月在我科住院治療的腦卒中患者80例。其中，男75例，女5例；年齡60～88歲，平均75.2歲；平均住院時間為37.5 d；病程1 h～5 d；腦出血34例，腦梗死46例。所有患者均符合1995年全國第4次腦血管病學術會議規定的腦血管疾病診斷標準[2]，均經腦CT掃描和MRI檢查證實；均意識清楚，存在腦卒中后所致肢體功能障礙，本次治療前未經過系統的康復訓練。本次研究是在上述所有病例及家屬知情并同意的情況下進行的。

1.2 護理干預方法

首先由責任護理對患者的病情進行全面的評估，讓家屬參與共同制訂科學全面實用的康復護理計劃。然后由責任護士遵照循序漸進的原則，每日床邊指導訓練2次，每次20~30 min。以患者能夠耐受為度。

1.2.1 患者良肢位的擺放及關節的被動活動

在發病3周內，生命體征穩定的情況下進行。

1.2.1.1 患側臥位 既患側在下，健側在上。斜側臥位約50°。枕頭穩固支撐后背，患側上肢前伸，使肩部處于前伸位。上臂前伸以免肩關節受壓和后縮。肘關節伸展，前臂旋后，手指張開，掌面朝上。健側上肢置于體上，患側下肢在后，健側下肢在前，屈膝，腳掌和小腿盡量保持垂直，這是重要的體位。由于患側臥位，增加了對患側的知覺刺激輸入，并使整個患側被拉長，從而減輕痙攣且健手能自由活動。

1.2.1.2 健側臥位 頭部枕頭約10~15 cm，以體位的舒適度，軀體正面與床面保持直角，即患者向前成半俯臥位，患側上肢下墊一個枕頭，肩關節屈曲100°，健側上肢以舒適的位置放置。雙下肢間墊一枕頭，患側骨盆旋前，髖、膝關節呈自然半屈曲位，置于枕上。患足與小腿盡量保持垂直位。健側下肢平放在床上，輕度伸髖，稍屈膝。

1.2.1.3 仰臥位 頭偏向一側，防止誤吸，在患側臀部及大腿下面墊枕頭，以便骨盆向前，以防止患側骨盆后縮，在患側肩部一個比軀干略高的枕頭，使肩上抬，肘關節伸直，腕關節被伸，手指伸開，為防止膝過度屈曲及對下肢靜脈不必要的壓迫，避免用枕頭在膝下或小腿下支持。

1.2.1.4 端正腳 患者仰臥位腳背翹起與床面垂直保持90°，患側下肢保持中立位不向外傾斜。

1.2.2 關節被動活動

關節被動活動既可預防關節活動限制，促進肢體血液循環，還能預防肌肉萎縮、關節攣縮，為即將開始的主動功能訓練做準備。①手指被動活動：握住患手伸直并攏的四指，拇指抵住手背，雙手分別握住患手四指與拇指，活動拇指掌指關節。②腕部被動運動：雙手握住患側手和腕，使手指屈曲。腕指關節被動活動，旋前、旋后、旋右、旋左，各50~100個/d，手法要輕柔，切忌粗暴。

1.2.3 肢體關節主動活動

發病后3～4周開始進行。活動由從近端到遠端，循序漸進，加強患肢主動活動和日常生活活動。①床上活動：健手帶動患手，上肢伸肘關節和肩關節作前屈和上舉運動；下肢交替作屈伸動作，全身做橋式運動，上肢伸直放于體側，雙下肢屈膝提髖，足平踏于床上，用力下踩將臀部抬起，并控制住，下肢保持穩定，盡可能達到充分伸髖，保持2~3 s。②坐位活動：上肢平伸，肘關節伸展與軀干成90°，腕背伸90°，左右作60°擺動。借助堆積木、扣紐扣、穿珠子等，訓練患者抓握、伸指的協調性。③站立活動：根據患側股四頭肌力量承受，科學安排運動次數和時間，協助患者進行患側下肢單腿負重訓練。④日常生活和運動性功能活動：逐漸增加室內外活動次數和時間，利用進食、穿衣等時機，鼓勵患者參與日常生活活動，加快肢體功能恢復，為患者回歸家庭和社會做準備。

1.2.4 被動按摩

發病后4～12周：采取正常運動模式和運動控制能力訓練，在使用常規藥物治療的基礎上配合被動按摩等方法。自急性期始，即可輔以從遠端至近端的手法按摩，采用安撫性的推摩、擦摩、輕揉和揉捏等手法，配合循經點穴，放松肌肉，緩解肌群張力。對骨隆突處，可采用紅花油按摩受壓部位以預防壓瘡。如果體力允許，要鼓勵患者進行自我按摩，效果更好。注意按摩手法，避免因過強刺激而加重肌肉痙攣。

1.2.5 語言和吞咽功能的康復訓練

腦卒中患者多有不同程度的語言障礙和吞咽困難，會導致患者情緒低落、易怒、急躁等，因此語言和吞咽功能的康復訓練尤為重要。在語言功能訓練上，采取與患者對話、收聽廣播、讀報等辦法訓練患者發音。與患者對話時要語速緩慢、吐字清楚，給其充分的思考時間。在吞咽功能訓練上，要把呼吸控制和下頜、口面、舌以及軟腭的運動結合起來，同時進行。

1.2.6 心理護理

腦卒中患者經常會合并智能、性格和情緒的心理變化，易表現為激動和發脾氣甚至傷感，影響患者恢復和生活質量，與卒中的適應和調整有關，因此心理護理極為重要。通過為患者講解本病的有關知識，共同制訂康復計劃，明確短期、長期目標，舍身處地為患者著想，拉近與患者的心理距離，借助心理服務促進身體恢復。對情緒憂郁的患者，要采取疏導的方法，誘導患者傾訴自己的苦衷，達到改善情緒的目的。對有焦慮、憤怒心理的患者，要耐心細致地做好解釋工作。采取患者分組康復訓練和交流訓練體會等辦法，讓恢復好的患者以身說法，實現心理同頻共振、自我疏導。注重發揮患者家屬輔助功能，必要時根據患者卒中后的不同心理反應或障礙類型，給予支持性心理療法、心理分析療法、行為療法、心理疏導等[3-4]。

1.3 效果評定標準

以日常生活活動能力作為機體狀況恢復的主要評價指標。心理的康復采用問卷調查法進行評定。

1.3.1 日常生活活動能力評定

采用修訂的Barthel指數評定表（Modified Barthel Index，MBI）[5]進行評定， 分 10 項（進食、入廁、梳頭、洗漱、更衣、轉移、行走、上下樓梯、小便控制、大便控制）每項10分，總分共100分。根據得分的高低可分為三組：＞60分者為良；60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；≤40分者為差，依賴明顯或完全依賴。

1.3.2 心理評定

采用抑郁狀態問卷（depression status inventory，DSI）和自評抑郁量表（sel-rating depression scale，SDS）的方法[5]評定干預前后患者的心理狀態。DSI與DSD內容和評分標準相同與抑郁嚴重程度之間的關系也相符，DSI是在DSD的基礎上改自評為他評，該方法總分80分，＜50分為正常，分數越高，說明抑郁程度越重。責任護士分別在干預前和干預后1個月對患者進行評定。

1.4 統計學處理

所得資料用SPSS 13.0進行統計分析，采用t檢驗。

2 結果

由表1所示，入院時患者MBI及DSI、SDS得分與抗痙攣模式護理干預后1個月相比，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。

表1 抗痙攣模式護理干預前后患者MBI、DSI、SDS評分比較（±s，分）

表1 抗痙攣模式護理干預前后患者MBI、DSI、SDS評分比較（±s，分）

干預前干預后t值P值時間 MBI 39.19±11.51 70.10±10.91 4.539＜0.01 DSI 76.29±4.87 53.08±3.57 6.628＜0.01 SDS 74.46±5.08 51.65±4.34 6.247＜0.01

3 討論

腦卒中患者有不同程度的肢體癱瘓，偏癱后分為六期：遲緩期、痙攣期、連帶運動達到高峰期、出現部分分離期、出現分離運動、正常[6]。發病至12周時出現肢體肌肉痙攣，導致肢體疼痛，關節活動度減少，影響日常生活能力。由于常規護理模式，康復時間晚，訓練方式不正確，導致不可逆的廢用綜合征。而采取抗痙攣護理模式，由于康復時間早加之此模式處處都在抵抗肢體肌肉痙攣，因此可有效的預防肢體攣縮，明顯提高了患者的生活能力。

腦卒中患者特別是老年患者容易出現抑郁情緒，從機制上來講這與腦損傷后體內去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡失調有關，再加上卒中后患者日常生活能力下降，如果患者得不到有力的家庭和社會的支持，就可能導致各種病態心理[7]，影響患者整個康復治療的順利進行。因此，對腦卒中患者的康復護理不是簡單的日常生活動作的訓練，而應從生物-心理-社會全方位地進行，確保其能夠得到較好的治療和護理。正是基于這一點，抗痙攣模式護理干預對老年腦卒中患者進行康復治療的同時，注意了加強心理因素的影響、變化及肢體功能改變在其中所起到的作用。從表1明顯看出，抗痙攣模式護理干預1個月后，患者MBI、DSI、SDS評分與抗痙攣模式護理干預前相比，差異有高度統計學意義（P＜0.01），日常生活活動能力和肢體功能有明顯改善。心理測試表明，抗痙攣模式護理干預前后測評值差異也具有高度統計學意義（P＜0.01）。說明這類患者存在有各種心理障礙，經過心理護理或者心理治療后，心理狀況可得到明顯改善。綜上所述，抗痙攣模式護理干預有助于提高患者日常生活自理能力，改善其心理狀態，能有效促進肢體運動功能的恢復，也是促進腦卒中患者康復的重要手段，是提高患者ADL降低致殘率的有力保障。

[1]錢信忠,呂維善,邱保國.中國老年學[M].鄭州：河南科學技術出版社,1989：54-57

[2]黃如訓,梁秀齡.臨床神經病學[M].北京：人民衛生出版社,1999：259-261.

[3]杜文東,陳力.醫學心理學[M].重慶：重慶大學出版社,1998：143-147.

[4]魯龍光.心理疏導療法[M].南京：江蘇科學技術出版社,2001：145-159.

[5]南登昆,郭正成.康復醫學臨床指南[M].北京：科學出版社,1999：43,68.

[6]葉任高.內科學[M].5版.北京：人民衛生出版社,2002：297.

[7]Grimsley SR,Jann MW.Paroxetine,sertraline and fluvoxamine：new selective serotonin reuptake inhibitors[J].Clin Pharm,1992,11：930-957.