經陰道彩色多普勒超聲診斷未破裂型宮外孕的價值

浦玉芳 江蘇省太倉市中醫醫院超聲科 215400

宮外孕是婦產科常見的急腹癥之一,如不早期診斷和治療,可危及患者生命。本文回顧性分析了在我院治療的76例未破裂型宮外孕的經陰道彩色多普勒超聲圖像特征,探討經陰道彩色多普勒超聲對早期未破裂型宮外孕的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年6月-2010年7月在我院經手術治療和病理確診的76例患者未破裂型宮外孕患者,年齡18～45歲。76例患者中66例有明確的停經史,停經33～70d,10例停經史不詳;51例有不同程度腹痛;69例有不規則陰道出血;76例尿HCG或血HCG均陽性。

1.2 儀器與方法 使用東芝nem io17彩色多普勒超聲診斷儀,陰道探頭頻率4.0～7.5MHz。囑患者排空膀胱,取膀胱截石位,探頭頂端涂耦合劑并套上一次性避孕套。將探頭置于陰道內做縱、橫、斜多個切面掃查,觀察子宮大小、內膜厚度、宮腔內有無孕囊及假孕囊、卵巢大小及結構、盆腔積液情況,重點觀察附近區有無包塊、包塊內有無妊娠囊、囊內是否存在卵黃囊、胚芽及原始心管搏動,并用彩色及脈沖多普勒檢測包塊內血流分布情況、頻譜形態、血流速度及阻力指數RI。

2 結果

本組76例未破裂型宮外孕患者中,超聲確診75例,1例卵巢妊娠誤診為妊娠黃體,超聲診斷符合率為98.7%。其中輸卵管妊娠75例(壺腹部68例、間質部 5例、峽部1例、傘部1例),占98.7%;卵巢妊娠1例,占1.3%。超聲聲像圖表現：(1)子宮正常大小或稍大,宮腔內均未見孕囊,14例見假孕囊,內膜厚度 4～24mm,其中70例子宮內膜厚度小于15mm,彩色多普勒顯示74例子宮內膜處未見血流信號,僅2例子宮內膜處見少許點狀血流回聲,內測及靜脈頻譜,未見低阻性動脈頻譜,10例子宮內見節育環回聲。(2)76例附件區均發現包塊。其中孕囊型27例：表現為一側附件區見一混合性包塊,其周邊為增厚的強回聲,中間為液性暗區,包塊最小為1.8cm×1.4cm,液性暗區最大2.7cm×0.8cm,最小0.5cm×0.4cm,其中 16例液性暗區內見卵黃囊、胚芽和(或)原始心管搏動。彩色多普勒顯示包塊周圍見環狀或半環狀血流回聲(圖1),脈沖多普勒測及高速低阻滋養層周圍血流信號,RI 0.38～0.53。不均質包塊型(流產型)48例：包塊呈類圓形、條索狀及不規則形,邊界清或欠清,內部可呈中等回聲、低回聲及混合性回聲,部分包塊內見孕囊樣回聲,包塊最大4.7cm×2.3cm,最小 2.0cm×1.7cm,其中3例包塊周圍見環狀血流回聲,17例見點條狀血流信號(圖2),測及動脈血流阻力指數變化較大,RI 0.40～0.71。余下28例均未見血流信號,誤診1例：右卵巢內見3.2cm×2.6cm不均質回聲區,部分向卵巢外突起,其中間見0.8cm×0.6cm無回聲區,內未見卵黃囊及胚芽回聲,彩色多普勒顯示包塊周邊見較多條狀血流回聲,內測及低阻性動脈頻譜,誤診為妊娠黃體。(3)盆腔積液63例,積液最深0.8～3.8cm。

3 討論

孕卵在子宮體腔以外著床發育,稱為異位妊娠,亦稱宮外孕,發生率約為0.5%～1.0%,其中 97.5%的異位妊娠發生在輸卵管內,0.7%在卵巢內,其余1.8%發生在其他部位[1]。宮外孕一旦破裂,將危及患者生命,如何在未破裂前早期診斷和治療,是減少患者出血、保留輸卵管功能的關鍵。與經腹超聲相比,經陰道超聲探頭頻率高,分辨力強,圖像清晰,探頭在陰道內更接近盆腔臟器,不受腸道氣體、腹壁脂肪、瘢痕等影響,又無需充盈膀胱,結合彩色多普勒功能,既準確又方便,能發現盆腔內微小病灶。早期宮外孕包塊多在2cm左右,經腹超聲不易觀察到的細小包塊,但經陰道超聲的診斷率明顯提高[2]。采用經陰道彩色多普勒超聲,本組98.7%(75/76)的宮外孕病例在早期未破裂時得以確診,給患者的治療帶來了有利時機,其中包塊最小為 1.8cm×1.4cm,發現包塊最早時間為停經33d。

圖1 右側附件區包塊呈孕囊型(輸卵管環征),囊內見卵黃囊及胚芽回聲,CDFI示包塊周邊見半環狀血流信息

圖2 左側附件區見混合性回聲包塊(流產型宮外 孕),CDFI示內其周邊見極少許點狀血流信號

未破裂型輸卵管妊娠包塊分為孕囊型和不均質包塊型。輸卵管環征是孕囊型的典型表現,多出現在輸卵管未破裂時,因此對未破裂型宮外孕的診斷具有重要價值。其最外層為輸卵管管壁及其周圍組織,呈低回聲,中間呈強回聲為絨毛及其著床的輸卵管黏膜,中間部位無回聲區,即妊娠囊腔。輸卵管環征可分為類孕囊型和典型孕囊型,典型孕囊型為中間無回聲區內出現卵黃囊、胚芽和(或)原始心管搏動。當輸卵管環征呈典型孕囊型時可直接確診。當異位妊娠的孕卵著床后,孕卵著床周圍的內膜間質發育為蛻膜,血管擴張為血竇,母體動脈血進入間隙后,阻力明顯降低,形成具有特征性的周圍滋養血流[3]。所以當包塊呈現類孕囊型時,結合其周邊的環狀或半環狀血流分布特征及測及的高速低阻的滋養層血流信號可提示為宮外孕。本組的48例呈不均質包塊型,病理證實為未破裂流產型,占有的比例較大。隨輸卵管妊娠流產類型及出血時間的不同而呈中等、低回聲及混合性回聲等多樣性改變,部分包塊內可見不規則孕囊樣回聲。其中28例包塊內未見血流信號,為輸卵管妊娠流產時間較長,滋養細胞活動消失所致,顯示血流的20例包塊內測及動脈阻力指數變化較大,RI 0.40～0.71。所以,當患者血或尿HCG陽性、宮內及宮外均未見孕囊、在清晰顯示卵巢正常結構的基礎上,發現附件區包塊,內未測及典型低阻的滋養層血流信號或未見血流,也不能排除宮外孕。

正常妊娠囊經陰道超聲檢出時間較腹部超聲提前1周,但仍有一個“妊娠盲區”出現,既不能肯定宮內妊娠,也不能排除宮外妊娠。張蒂榮等研究認為,宮外早早孕時,由于胚胎著床環境不良,其絨毛組織發育欠佳,分泌HCG少,從而妊娠黃體分泌的孕激素較少,子宮內膜厚度常＜1.5cm,并由于子宮內膜處不存在滋養層周圍血流,其血流 RI＞0.5,同時由于激素水平低,子宮螺旋動脈痙攣或閉塞,有時測不出動脈血流或僅顯示少量靜脈血流[4]。本組92.1%(70/76)宮外孕病例的子宮內膜厚度＜1.5cm,97.4%(74/76)的子宮內膜處未見血流信號,僅2例內膜處測及少許靜脈血流信號,與文獻報道相符合,所以,當處于HCG陽性而宮內外均未見孕囊的“妊娠盲區”時,通過觀察子宮內膜厚度及內膜部位血流特征對預測是否為宮外孕具有一定意義。

由于宮外孕絕大部分發生在輸卵管,極少數在卵巢,對卵巢妊娠常常容易忽視,尤其是當卵巢內出現不典型的宮外孕包塊時,常容易漏診或誤診,本組中1例卵巢妊娠就誤診為妊娠黃體,所以要注意卵巢內不典型妊娠包塊與妊娠黃體的鑒別診斷：妊娠黃體周邊常為“菊花瓣樣”強回聲[5],而卵巢妊娠包塊無此表現;彩色多普勒顯示妊娠黃體周邊常為全環狀血流,脈沖多普勒測及的動脈阻力指數也較低;而卵巢內不典型妊娠包塊周邊血流可為半環狀或局灶性分布,如流產時間較長,包塊無血流顯示,測及的動脈阻力指數也隨不同的妊娠轉歸有不同的變化,可為低阻或高阻。在診斷宮外孕時,同時還需注意宮腔內真孕囊與假孕囊的鑒別診斷,附件區宮外孕包塊與盆腔炎性包塊、盆腔腫瘤等鑒別診斷。

經陰道探頭對未破裂型宮外孕確診率高,但由于高頻陰道探頭也有它的局限性,其聚焦普遍小于10cm,遠場顯示欠清晰,所以對于距離較遠或較大的宮外孕包塊需結合腹部超聲檢查,同時對于臨床上高度懷疑宮外孕的患者,首次陰道超聲檢查附件區又未發現異常包塊時,應短期內復查,以勉漏診或誤診,直至明確診斷。

[1] 常才,主編.經陰道超聲診斷學〔M〕.北京：科學出版社,1999：234.

[2] 劉建華.超聲經陰道與經腹部診斷早期宮外孕的臨床分析〔J〕.中華臨床醫學研究雜志,2008,14(5)：707.

[3] 唐必春,何秀波,劉宗月,等.陰道彩超對122例宮外孕回顧分析〔J〕.中國超聲診斷雜志,2004,5(1)：65.

[4] 張蒂榮,魯樹坤,王雙雙,等.陰道彩超檢測子宮內膜厚度及其血流鑒別宮內外早早孕的研究〔J〕.中國超聲醫學雜志,2003,19(4)：298.

[5] 陳常佩,陸兆齡,主編.婦產科彩色多普勒診斷學〔M〕.北京：人民衛生出版社,1998：84.