生態營養在高血壓腦出血術后的應用

秦德廣 楊 靈

廣東中山市黃圃人民醫院神經外科 中山 528429

生態營養在高血壓腦出血術后的應用

秦德廣 楊 靈

廣東中山市黃圃人民醫院神經外科 中山 528429

目的觀察生態營養鼻飼腸內營養支持在高血壓腦出血術后患者中的應用效果。方法選擇我院42例高血壓腦出血術后(GCS評分4～8分)患者作前瞻性研究。生態營養組于早期(術后12 h)開始雙歧桿菌四聯活菌片3#+30 m L溫水胃管注入,3次/d,同時給腸內營養混懸液持續胃管滴注;普通膳食組于早期(術后12 h)開始給腸內營養混懸液持續胃管滴注。結果生態營養組支持后患者血清白蛋白、血清前白蛋白等營養指標明顯優于普通膳食組(P＜0.05);胃腸道功能障礙癥狀(上消化道出血、消化吸收功能障礙癥狀性腹脹、腹瀉和拒食等)明顯少于普通膳食組(P＜0.05),神志恢復快,生存質量有顯著改善。結論高血壓腦出血術后患者早期給予生態營養可以有效降低胃腸功能障礙的發生率,為病人提供足夠的營養底物,利于病人的恢復。

生態營養;腸內營養;高血壓腦出血

近年來隨著人們對早期腸內營養諸多優點的認識,早期腸內營養在高血壓腦出血治療中的應用研究報道逐漸增多,提出早期鼻飼腸內營養安全可行,可增加胃腸血流,保護腸道屏障功能、有效降低應激性潰瘍上消化道出血的發生率[1-3]。然而普通腸內營養制劑對改善胃腸屏障功能、增強機體免疫力的功能有限。有學者報道[4]生態營養：即在普通腸內營養中添加益生菌,可以增強機體免疫力,直接或間接改善胃腸屏障功能的功能。2007-12～2010-09我們采用生態營養治療高血壓腦出血術后患者42例,并與普通膳食腸內營養進行對比分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標準：有明確高血壓病史＞1 a,起病后12 h內入院,顱腦CT確診腦出血并行手術,GCS評分4～8分,均排除消化道疾病和代謝性疾病。共有42例患者符合上述條件,其中男26例,女 16例;年齡39～78歲,平均55歲。幕上出血29例,血腫量25～150m L,平均51 m L;幕下出血13例,血腫量10～30 m L,平均13m L。破入腦室者7例。手術方式：錐顱碎吸12例,小骨窗22例,大骨窗8例。隨機分成A組(生態營養組)和B組(普通膳食組),每組 21例。2組患者年齡、起病后入院時間、出血量、出血部位、GCS評分和手術方式比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 營養治療 A組：用H arris-Benedict公式測得的基礎能量消耗(BEE),按Cliffton公式[5]算出每天的靜息能量消耗(RM E),GCS評分≤7分時：RME(%)=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI);GCS評分≥8分時：RME(%)=90-3(GCS)+0.9(HR)+7(DSI)。喂養方法：術后立即插胃管,接負壓瓶。12 h后如胃潴留＜150 m L,則開始鼻飼腸內營養。以雙歧桿菌四聯活菌片(杭州龍達新科生物制藥有限公司生產)3#+30 m L溫水胃管注入,3次/d,同時給腸內營養混懸液(TPF,紐迪希亞制藥有限公司,江蘇省無錫)：每 500 m L溶液含能量1575 KJ,蛋白質15.0 g,氮2.35 g,NPC∶N=133∶1,碳水化合物46.2 g,脂肪14.6 g。輸液恒溫器勻速經胃管滴入。喂養時頭高位30°,3～4 h檢查胃潴留1次,若＞150m L,則暫停2～4 h。胃腸營養量以每天所需總量的1/4的量遞增,不足給予靜脈補充。3 d后輔以米湯、牛奶、蔬菜汁、肉湯等。B組：除不喂養雙歧桿菌四聯活菌片外均以相同的方法喂養治療。

1.3 檢測指標 (1)人體測量指標：肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC);(2)氮平衡和肌酐身高指數(ICr)：24 h排出氮量=24 h尿素總氮(UBun)+4 g,氮平衡(g/d)=攝入氮量-Ubun-4 g,肌酐身高指數(ICr)=尿肌酐(UCr)/標準尿肌酐×100;(3)血清生化指標：血清生化全套(包括白蛋白、血糖);(4)胃腸道功能障礙癥狀：上消化道出血、胃內容物返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、蘇醒后拒食等;(5)意識狀態：記錄傷后 1、3、7、14、28 d晨的 GCS評分;(6)記錄感染發生率和死亡數;(7)根據GOS預后評分評定病人傷后3個月的生存質量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件包,計量資料均屬±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養支持前后指標比較 2組均于治療4周后統計結果分析。A組腸內營養支持后患者血清白蛋白、血清前白蛋白較支持前明顯增高,差異有統計學意義(P＜0.05);B組腸內營養支持后患者血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度較支持前略有增高,但差異無統計學意義(P＞0.05)。A組與B組支持后比較血清白蛋白、血清前白蛋白,差異有統計學意義(P＜0.05);血紅蛋白、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度略有增高,但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組營養支持前后指標比較 (±s)

表1 2組營養支持前后指標比較 (±s)

組別肱三頭肌皮皺(cm)支持前 支持后 支持前 支持后 支持前 支持后 支持前 支持后 支持前 支持后血紅蛋白(g/L)血清前白蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)上臂肌圍(cm)A 組 9.8±2.3 11.7±2.3 161±66 280±69 31.5±2.9 43.5±3.6 22.7±6.1 24.1±6.7 11.6±4.2 12.9±2.9 B組 9.9±2.3 11.5±1.8 163±71 186±65 31.7±3.2 33.8±4.2 22.5±6.5 23.2±5.8 11.8±3.9 11.9±4.2

2.2 胃腸道功能障礙癥狀 A組上消化道出血發生率顯著少于B組(P＜0.01),胃內容物返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、蘇醒后拒食等明顯少于B組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組營養支持后胃腸道功能障礙發生率比較 [例(%)]

2.3 意識狀態和預后 A組死亡2例,其中死于腦損傷1例,死于肺部感染1例;B組死亡6例,其中死于腦損傷2例,死于上消化道出血1例,死于腸功能衰竭和嚴重營養不良、惡液質1例,死于肺部感染2例。傷后14 d、28 d GCS評分明顯高于B組;隨訪3個月,GOS評分恢復良好A組14例,B組15例,2組比較有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是腦血管病患者中病死率和致殘率最高的一種病,其病死率為35%～52%,通過外科手術的積極治療使病死率降至了10%～20%[6]。但高血壓腦出血好發于中老年人,發病前往往已有中老年性疾病如動脈硬化、肺心病、慢性支氣管炎、消化道疾病等。所以一旦發病后較易出現并發癥,如肺部感染、應激性潰瘍等。特別腦出血早期,機體處于應激狀態,使全身代謝反應發生明顯變化,如高能量代謝,高分解代謝,高血糖及免疫系統變化,能量消耗增加,蛋白分解大于合成,呈明顯的負氮平衡和低蛋白血癥。因此,強調早期糾正,及早采用腸內營養,對減少并發癥發生,改善患者預后及康復有重要作用[2-3,7]。盡管普通膳食腸內營養有助于維持腸黏膜的結構完整和免疫功能,但術后早期腸內營養依然存在問題,最主要是胃內容物返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、蘇醒后拒食等。其原因除了喂養方法外,主要是由于腸道菌群失調[8]。本組病人普通膳食組結果顯示也證實了這一點。有研究[9]指出在普通腸內營養中添加谷氨酰胺、精氨酸、益生菌等特殊營養物后(即免疫營養和生態營養),在提高機體免疫力,改善腸道內環境等方面優于普通腸內營養。有文獻報道[10]生態營養中所含益生菌具有促進腸道內一氧化碳合成,促進胃腸黏膜血流量,從而起到保護胃腸黏膜的作用。有人通過對重型顱腦創傷大鼠動物模型研究證實生態營養在促進胃黏膜血流量方面優于普通腸內營養。同時通過抑制炎性細胞因子從而有效減少觸發繼發性胃腸道損害發生的途徑。許強宏等[8,13]也從臨床證實加用早期微生態制劑的腸內營養在高血壓腦出血術后治療中應用可改善腸黏膜屏障功能,減少腸內營養并發癥,有效防止腸道菌群失調,降低全身炎癥反應。本組結果顯示,生態營養組上消化道出血、胃內容物返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、蘇醒后拒食等明顯少于普通膳食組。分析原因可能與下列有關：一方面腸內營養能中和胃酸并增加益生菌胃腸內存活率,利于活菌及其代謝產物發揮有效生物活性作用,抑制腸道炎性細胞因子的表達和腸黏膜免疫反應[14]。同時刺激機體單核吞噬細胞系統,影響一氧化碳合成酶活性并調節胃黏膜NO合成,NO在自身發揮生物活性的同時還能刺激PGs的環氧合酶活性[15],與PGs一同發揮胃黏膜保護作用;另一方面,高血壓腦出血易發生腸道菌群失調,大腸桿菌等病原微生物大量繁殖,而腸道優勢菌遭到破壞,補充益生菌能抑制腸道革蘭陰性腐敗菌以及條件致病菌的入侵、定植、繁殖和移位,減少腸道中內毒素及尿素酶的含量[16],改善了腸道內微生態平衡,間接發揮了對胃腸黏膜的保護作用。補充的益生菌為腸道固有菌群組成,可分解淀粉和非淀粉多糖產生短鏈脂肪酸供給結腸黏膜細胞利用[17],促進腸道黏膜形態恢復正常。從而減少了胃腸道功能障礙的發生,促進了胃腸道功能的恢復。胃腸道功能的迅速恢復,加快了營養物質吸收,從而在最短時間內糾正了機體出現的負氮平衡。本組資料生態營養組血清白蛋白、血清前白蛋白均較普通膳食組明顯提高,證實了這一點。

綜上所述,高血壓腦出血術后早期給予生態營養鼻飼腸內營養支持治療,可更有效保護胃腸黏膜,促進胃腸功能的盡快恢復。從而促進神經功能恢復,有效降低病死率和致殘率,提高生存質量。

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1673-5110(2011)07-0051-03

(收稿2011-03-01)