局部亞低溫治療對蛛網膜下腔出血患者顱內血流動力學參數的影響△

袁偉杰 苗海鋒 肖衛民

廣東東莞市人民醫院神經內科 東莞 523018

局部亞低溫治療對蛛網膜下腔出血患者顱內血流動力學參數的影響△

袁偉杰 苗海鋒 肖衛民

廣東東莞市人民醫院神經內科 東莞 523018

目的探討局部亞低溫治療對蛛網膜下腔出血(SAH)患者顱內血流動力學參數的影響。方法50例SAH患者隨機分為亞低溫治療組(25例)和對照組(25例),對照組常規治療,亞低溫組同時應用局部亞低溫治療,分別在2、7、10、14 d經顱多普勒(TCD)檢測2組患者大腦中動脈的平均血流速度(VMCA)及脈動指數(PI)。結果亞低溫組出現腦血管痙攣(CVS)4例(16%),對照組出現腦血管痙攣9例(36%),差異有統計學意義(P＜0.01);治療第7、10、14天亞低溫組 VMCA均較對照組減小,差異有統計學意義(P＜0.05,P＜0.01);第10、14天2組間 PI值比較,亞低溫組較對照組減小,PI值均有明顯差異(P＜0.05,P＜0.01)。結論亞低溫治療可減少蛛網膜下腔出血患者CVS發生率,縮短CVS持續時間。

局部亞低溫;蛛網膜下腔出血;經顱多普勒

蛛網膜下腔出血(SAH)是臨床常見的急性腦血管病,病死率和致殘率較高,目前認為腦血管痙攣為主要原因。局部亞低溫治療可減輕腦水腫,防治腦血管痙攣,經顱多普勒超聲(TCD)可檢測大腦中動脈(MCA)、頸內動脈顱外段的平均血流速度及脈動指數(PI)。本研究對SAH患者應用局部亞低溫治療,通過TCD檢測治療前后相關指標的變化,初步探討亞低溫在防治SAH后CVS的作用機制,為亞低溫治療蛛網膜下腔出血提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標準[1]：首次發病48 h以內;經頭顱CT及腰穿證實;年齡＜65歲。有以下情況者不入選：嚴重的心肝腎功能障礙及多臟器功能障礙;發病時即伴有感染、發熱;外傷性和腫瘤性蛛網膜下腔出血。將50例蛛網膜下腔出血患者隨機分為局部亞低溫組(25例)和常規治療組(25例)。2組患者年齡、性別、發病時間、入院時 Hunt-Hess分級及GCS評分差異無統計學意義(P＜0.05)。

1.2 判斷CVS的標準 MCA平均血流速度(VMCA)＞120 cm/s或與頸內動脈顱外段之比大于3作為診斷MCA血管痙攣的標準;臨床癥狀出現偏癱、失語及意識障礙或CT見低密度區。符合上述之一者診斷為CVS。據VMCA對CVS進行臨床分級：VMCA 120～140 cm/s為輕度痙攣,VMCA 140～200 cm/s為中度痙攣,VMCA＞200 cm/s為重度痙攣[2-3]。

1.3 治療方法 對照組常規治療,亞低溫組在常規治療的基礎上給予局部亞低溫治療,應用-2℃～-4℃冰帽,將腦溫降至34～36℃,中心體溫維持在 36.5～37.0℃。以鼓膜溫度代替腦溫,采用OMRON紅外線耳式溫度計測量鼓膜溫度,2次/d。每次連測5遍,取最高值為鼓膜溫度。1.4 TCD檢測 應用德國DW L公司經顱多普勒儀,在發病第2、7、10、14天分別測定大腦中動脈(MCA)、頸內動脈顱外段的平均血流速度及脈動指數(PI)。

1.5 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件處理,所有計量資料數據用均數±標準差(±s)表示,組間均數比較采用t檢驗和方差分析。

2 結果

2.1 2組腦血管痙攣(CVS)病例比較 見表1。

表1 2組腦血管痙攣比較 (例)

2.2 2組患者VMCA比較 2組患者VMCA均在發病后到第7天均升高,此后逐漸降低,提示蛛網膜下腔出血在發病前1周內血流速度快,容易出現血管痙攣。在第10天,血流速度逐漸減慢,治療第7、10、14天亞低溫組 VMCA均較對照組減小,差異有統計學意義(P＜0.05,P＜0.01),提示局部亞低溫治療可以減小蛛網膜下腔出血患者VMCA。

表2 2組患者VWMCA比較 (±s,cm/s)

表2 2組患者VWMCA比較 (±s,cm/s)

注：與對照組比較,＊P＜0.05,＊＊P＜0.01

組 別 第2天 第7天 第10天 第14天亞低溫組 63.55±18.31 96.46+±22.48＊82.57±17.47＊ 62.16±14.36＊＊對照組 64.62±17.29 105.49±36.88 92.64±28.64 75.56±19.42

2.3 2組PI值比較 2組患者PI值均在發病后到第7天持續降低,在第10天,再次升高,提示在第 10天,較易出現血管痙攣,阻力增加,第10、14天 2組間 PI值比較,亞低溫組較對照組減小,PI均有明顯差異(P＜0.05,P＜0.01),提示亞低溫治療可以明顯降低蛛網膜下腔出血患者大腦中動脈血流阻力。

表3 2組PI值比較 (±s)

表3 2組PI值比較 (±s)

注：與對照組比較,＊P＜0.05,＊＊P＜0.01

組 別 第2天 第7天 第10天 第14天亞低溫組 0.69±0.14 0.65±0.21 0.80±0.22＊ 0.72±0.18＊＊對照組 0.70±0.16 0.67±0.13 0.84±0.21 0.81±0.19

3 討論

腦血管痙攣為SAH后主要并發癥,出血后釋放的血管活性物質進入蛛網膜下腔后直接刺激血管,引起血管痙攣,導致腦組織缺血甚至腦梗死,是主要的致死與致殘原因。因此有效預防和治療CVS是減輕腦水腫,是降低致死率和致殘率的關鍵[4]。

TCD是一種無創技術,血流速度反映腦動脈管腔大小及血流量,PI反映腦血管外周阻力的大小,TCD血流動力學參數在腦血管痙攣發面有重要的診斷價值,臨床上廣泛應用TCD監測腦血管痙攣狀態。TCD對腦血管血流動力學變化敏感性甚高,能較早地發現腦血管擴張或CVS的部位、范圍和程度,操作簡單,安全無創傷、無痛苦,床邊動態監測可提供血液動力學變化的信息,能客觀評價CVS演變的過程[5]。大腦中動脈是最宜于TCD檢查的動脈,其正常流速為30～80 cm/s,平均62 cm/s,當MCA平均流速≥120 cm/s時,診斷腦血管痙攣的敏感性較高[6]。

目前國內外較多報道表明,亞低溫治療可緩解蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣。邢紅霞等[7]報道,亞低溫治療減少SAH患者腦脊液和血漿內皮素水平上升幅度及降鈣素基因相關肽水平下降幅度,從而降低腦血管痙攣的發生,有效促進腦損傷后神經功能恢復。亞低溫對SAH腦損傷的保護作用機制復雜,認為通過以下途徑起腦保護作用：(1)促進腦血管自動調節功能的恢復,降低腦組織耗氧量,改善腦組織的能量代謝;(2)保護血腦屏障,減輕腦水腫,改善缺血后低灌注;(3)抑制神經元凋亡,抑制自由基生成和脂質過氧化,減少缺血引起的各種非特異性炎癥反應;(4)抑制自由基的產生及其鏈鎖反應、穩定細胞及其膜功能、激活一氧化氮合成酶(NOS)的活性、抑制內皮細胞產生和分泌內皮素;(5)抑制具有細胞毒性作用的花生四烯酸和白三烯等的生成和釋放等[8]。

本研究表明SAH后腦血流速度立即開始增快,在7～10 d內血流速度可達最高峰,此后逐漸降低,提示蛛網膜下腔出血在發病7～10 d內血流速度快,容易出現血管痙攣。2組患者PI值均在發病后到第7天持續降低,在第10天再次升高,提示在第7～10天,阻力增加,易出現血管痙攣。局部亞低溫治療可以減小蛛網膜下腔出血患者 VMCA,降低CVS高峰期的血流速度,減小PI值,從而減少及預防CVS的發生。說明亞低溫治療可顯著降低SAH患者CVS發生率,可以作為SAH后防治CVS發生和發展的一種有效的治療手段,值得臨床推廣。

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[3]Lindegaard KF,Nomes H,Bakke SJ,et al.Cereb ral vasospasm diagnosisby meansof angiography and b lood velocitymeasurements[J].Acta Neu rochir(Wien),1989,100：12-24.

[4]Seule MA,M uroiC,M ink S,et al.Therapeutic hypotherm ia in patien ts w ith aneurysmal subarachnoid hemorrhage,refractory in tracranialhypertension,or cerebralvasospasm[J].Neurosurgery,2009,64(1)：86-92.

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[7]邢紅霞,王玉梅,李合華,等.亞低溫治療對蛛網膜下腔出血繼發性血管痙攣及腦脊液和血漿內皮素、降鈣素基因相關肽的影響[J].臨床神經病學雜志,2007,(20)6：465-467.

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Effect of localm ild hypotherm ia treatment on hemodynamics parameter of the patients with subarachnoid hemorrhage

Yuan Weijie,M iao Hai feng,X iao Weim in.Department of Neurology,Dongguan City Peop le's Hospital,Dongguan523018,China

ObjectiveTo investigate the effectof localm ild hypotherm ia treatment on hemodynam ics parameter of the patientsw ith subarachnoid hemorrhage(SAH).MethodsTotal50 patients were random ly divided into control group and local mild hypothermia group,each group of 25 patients.The localmild hypotherm ia group patients were treated with localm ild hypothermia treatment.Them idd le cerebral artery average blood flow rates(VMCAs)and pulse index(PIs)w ere detec ted by transcranial Doppler(TCD)on the 2nd,7th,10th,14th day.ResultsThe 4(16%)cerebral vasospasm(CVS)patients were in the localm ild hypotherm ia group,w hile 9(36%)CVSpatientsw ere in the control group.There was significant difference in the tw o groups(P＜0.01).The VMCAs in themild hypotherm iagroup were significantly low er than the controlgroup on the 7th,10th,14th day(P＜0.05,P＜0.01),and the PIs reduced on the 10th,14th day compared with the contro l group(P＜0.05,P＜0.01).ConclusionThem ild hypotherm ia treatment cou ld reduce the incidence rate and the persistence of CVS in the SAH patients.

Localm ild hypotherm ia;Subarachnoid hemorrhage;Transcranial Dopp ler

R743.35

A

1673-5110(2011)07-0001-03

本課題受東莞市科技局基金資助,編號：2008105150015

(收稿2011-03-01)