CNP在腦卒中患者康復治療中的應用

劉學紅

江蘇省邳州市人民醫院神經內科，江蘇邳州 221300

臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的護理工作模式，是指依據每日標準護理計劃為一類特殊患者所設定的住院護理圖示[1]。讓某一疾病或病例在住院期間的護理工作依此計劃執行，并根據CNP的結果分析、評估患者最有效率的照顧的共識和差異，依此模式提高患者的依從性和綜合滿意度，同時可以避免在下一個患者身上發生類似的錯誤，使患者達到最佳的治療效果。腦梗死是危害人類健康的常見病、多發病，也是老年人致殘的主要原因。康復鍛練可降低致殘率，提高生活質量。2006年8月～2008年2月我科對80例首次腦卒中患者采用CNP徑進行康復護理，效果較好，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

本組所選病例為首次發病，符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準。采用方便取樣法，選擇2006年8月～2008年2月入院的腦卒中患者160例，隨機分為治療組（CNP康復鍛煉組）和對照組，每組各80例。治療組中，男 51 例，女 29 例；年齡 47～79 歲，平均（61.6±14.4）歲；單側肢體麻木、無力34例，口角歪斜、言語不清27例，單側肢體麻木無力，口角歪斜、言語不清19例；并存病11種共69例。對照組中，男 53例，女27例；年齡51～84歲，平均（62.8±12.3）歲；單側肢體麻木、無力 28 例，口角歪斜、言語不清34例，單側肢體麻木無力，口角歪斜、言語不清18例；并存病10種共71例。兩組病例均經CT或MRI檢查顯示有腦梗死或腦缺血。兩組患者一般資料（性別、年齡、伴發疾病）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 所有入選病例均采用腦卒中常規治療和護理，實行功能制和責任制護理，病情穩定48 h后，責任護士即指導患者和家屬開始實施功能康復鍛煉。

1.2.2 治療組 在實行責任制常規護理的基礎上，實施CNP模式。①由神經內科主任、主治醫師、營養師、藥劑師、護士、康復治療師組成CNP領導小組。②CNP領導小組對實施人員、監督人員進行培訓，以臨床護理路徑實施手冊[2]、腦卒中標準護理計劃為培訓教材。③監督小組由CNP領導小組成員、科護士長、患者（自知力完整）或和親屬組成，主要負責監督、評價CNP的執行實施情況。④參照李金娜等[3]制訂的腦卒中患者康復訓練方案，CNP領導小組和實施組人員共同制訂CNP表（表1）。⑤實施組人員制訂執行計劃，患者入院后由責任護士進行必要的入院宣教和腦卒中知識健康教育；其后執行小組對患者和家屬詳細介紹CNP康復訓練方案，以獲取患者和家屬的支持和積極配合。因每位患者的病情不盡相同，CNP的實施時在內容和時間上因人而異，予以適當調整，要求具體化、個體化。⑥每天晨會后，CNP領導小組人員對每位患者康復的耐受和進展情況進行階段性評價，針對性調整康復標準和工作項目內容。臨床監控指標和評估指標制成流程圖，盡量合理安排相關檢查和康復鍛練，如進行Barthel指數評定生活自理能力和簡化Fugl-Meyer運動功能積分表評分評定運動功能情況。⑦每一項目實施要認真執行，嚴格記錄，對每天的工作量進行總結，未完成的項目要找原因，由專家組討論修正并及時采取有效的措施改進提高，力求找到最適合患者的CNP。⑧出院前對患者進行總結評價，發放滿意度問卷、依從性調查表、出院后延續性護理有關指導書等。

表1 治療組患者康復鍛煉臨床護理路徑表

1.3 評價指標

1.3.1 功能評定 患者在入院24 h后、出院及隨訪時均采用Barthel指數評定其日常生活能力和簡式Fugl-Meyer評價法評定其運動功能各1次。治療組和對照組兩組患者在發病1個月和3個月時各評價1次。內容包括語言和肢體功能恢復的情況、日常生活自理情況。

1.3.2 患者滿意度調查 患者對醫護入員滿意度調查，包括醫院環境、服務態度、治療效果、住院費用等方面的調查，得分≥90分為滿意，80分＜得分＜90分為較滿意，＜80分為不滿意。

1.3.3 遵醫率 優為完全遵照醫囑要求執行，執行率≥95%；一般為大部分遵照醫囑要求執行，80%≤執行率＜95%；差為不遵照醫囑要求執行，或執行率＜80%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件包對數據進行統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級分組資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Barthel指數和簡化Fugl-Meyer運動功能積分比較

兩組患者24 h后Barthel指數和簡化Fugl-Meyer運動功能積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組1個月時和3個月時指標較入院24 h時均有所改善（P＜0.05），但治療組與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05、P＜0.01）。 見表2。

表2 兩組患者Barthel指數和簡化Fugl-Meyer運動功能積分比較（ ±s）

表2 兩組患者Barthel指數和簡化Fugl-Meyer運動功能積分比較（ ±s）

組別 例數80 80 Barthel指數入院24 h 1個月 3個月Fugl-Meyer（分）入院24h 1個月 3個月治療組對照組t值P值38.4±10.5 39.1±11.6 0.40＞0.05 74.4±11.7 56.6±12.3 3.92＜0.05 90.7±30.4 71.4±21.5 4.64＜0.01 46.7±22.3 45.5±27.9 0.30＞0.05 68.1±23.7 56.9±22.1 3.09＜0.01 80.8±18.7 65.6±20.3 4.93＜0.01

2.2 兩組患者階段性護理遵醫行為比較

見表3。由表3可知，兩組實施階段性護理后遵醫行為比較，差異有高度統計學意義（χ2=21.51，P＜0.01）。

表3 兩組患者患病3個月時遵醫行為比較（例）

2.3 兩組患者出院6個月后滿意度比較

見表4。兩組出院前護理綜合滿意度調查結果比較，差異有高度統計學意義（χ2=11.2，P＜0.01）。

表4 兩組患者出院前綜合滿意度比較

3 討論

3.1 CNP可提高臨床護理質量

腦卒中患者多為老年人，致殘率高，并發癥多，嚴重影響患者的生活質量，給家庭和生活帶來極大的負擔。傳統的護理方法是按照醫囑進行護理，目標不夠明確，護理人員健康教育和康復訓練意識不夠完善，且多以口頭或文字形式進行，患者得不到全面系統的護理，由于患者或家屬了解程度和文化層次的限制，很難達到理想或預期的康復效果。CNP在護理過程中適應新醫學模式的轉變，根據某種疾病制訂的統一治療模式，使護理工作更具有科學性、系統性性、預見性和可操作性。使患者接受合理的康復治療和功能鍛煉，促進肢體和語言功能恢復，減少并發癥的發生。對何時該做檢查、治療、護理，病情達到何程度，何時出院等進行描述說明與記錄[4]。護理人員評價每天的護理效果，是否達到預期目標，可對預測效果進行干預，從而提高工作質量和效率。患者也從以前的被動接受治療護理變為主動積極參與配合治療。由表2可看出，治療組患者1個月和3個月運動功能生活恢復明顯較對照組高，致殘率顯著降低（P＜0.01）。在CNP實施過程中，專業護士是主動有計劃性地進行護理工作，不再是被動機械地執行醫囑，培養了護士的成就感和自律性，提高了護士的工作效率和積極性[5]。

3.2 CNP可提高患者滿意度

實施CNP，護理人員深入病房，運用專業知識和護理技能向患者和家屬進行健康宣教和指導，滿足患者及親屬對所患疾病健康知識的需求和康復的期盼，促進護患溝通，提高患者滿意度[6]，最大限度地避免了康復訓練的盲目性和隨機性。醫護人員能夠及時了解和發現患者的思想動態，采取有效的干預措施，從而建立良好的醫患關系，減少了醫療糾紛的發生。把“以人為本”的原理及心理護理等級服務有效地落實到實處，有助于建立良好的醫護患關系[7]。在提高了醫療護理質量同時也提高了患者的滿意度。本組資料顯示，治療組患者的綜合滿意度明顯高于對照組（P＜0.01）。

3.3 CNP使護理工作流程更加科學規范

CNP是經過多學科委員會審定的科學的護理路線。隨病情發展階段不同而采取適宜的治療措施，規定每日的護理工作內容，使護理工作更加科學規范、有章可循，使治療更為合理，且合理利用醫療資源。護理人員遵循臨床路徑表，使患者及其家屬了解康復的基本知識和技巧，以及功能康復的重要性，消除患者的顧慮，并充分調動患者及親屬的積極性，主動參與到康復護理過程中，早期促進患者肢體功能的恢復。患者不增加醫療費用，醫院不增加成本支出，而大大提高了服務質量和工作效率，減少了醫院資源的浪費，使患者達到最佳的治療效果。

[1]磨琨,黃茜.臨床護理路徑管理模式的應用及效果評價[J].中華醫院管理雜志,2002,18(3)：170-172.

[2]北京大學醫院部醫院管理處理.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫科大學出版社,2002：1-22.

[3]李金娜,朱云霞,劉雁紅,等.腦梗死患者全面康復護理鍛煉效果觀察[J].護理學雜志,2005,20(21)：61.

[4]陳凌.臨床路徑在經皮冠狀動脈成形術患者中的應用研究[J].實用護理雜志,2002,18(8)：1-2.

[5]成翼娟,臧紅霞,寧寧.臨床路徑在膝關節鏡手術中的應用研究[J].中華護理雜志,2004,39(7)：489-491.

[6]王美霞.臨床護理路徑在急性腦梗死患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2007,17(7)：55-56.

[7]杜桂珍,劉雁,胡劼,等.臨床路徑在髖關節置換術患者健康教育中的應用[J].現代臨床護理,2009,8(9)：40-43.