148例胸部外傷院前急救護(hù)理

洪曉琪，馮燮云，魏新宇，荀輝忠，嚴(yán)景陵，闞奇?zhèn)?/p>

四川省眉山市人民醫(yī)院急診科，四川眉山 620010

院前急救經(jīng)常遇到胸部外傷疼痛劇烈、影響呼吸的情況，患者煩躁不安，常常使急救工作較為棘手。為了改善此情況，筆者從護(hù)理角度設(shè)計(jì)了一套固定方案用于胸部外傷的急救中，稱之為胸部外傷急救護(hù)理 （chest trauma emergency care，CTEC），并選擇非嚴(yán)重胸部外傷病例148例實(shí)施CTEC，收到了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有胸部外傷148例，男97例，女51例；年齡11～79歲，平均36.3歲；60歲以上者12例；車禍傷68例，高墜傷31例，人為暴力傷害23例，摔倒受傷17例，其他9例；所有患者在我院接診前均未接受過其他治療，受傷至接診時(shí)間為15～192 min，平均30.6 min。伴有高血壓17例，肺氣腫14例，曾經(jīng)發(fā)作哮喘7例，既往有胸部外傷史3例，有胸部手術(shù)史2例。所有患者均以胸部外傷為主，胸部外部位損傷均較輕微，即非多發(fā)傷，其中頭皮擦挫傷9例，四肢軟組織傷8例。

1.2 方法

到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)后，立刻詢問病史、查體，確定有無胸部外傷。予吸氧，囑患者盡量勿動(dòng)。記錄脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度，并以視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)定患者疼痛程度[1]。VAS 評(píng)分法即以一標(biāo)有從“0”到“10”刻度的標(biāo)尺，“0”刻度表示無疼痛，“10”刻度表示最嚴(yán)重疼痛，刻度值增大，表示疼痛加重。向患者詳細(xì)講解刻度與疼痛程度之間的關(guān)系，讓其以標(biāo)尺上的刻度表示自己的疼痛程度，并記錄下刻度值。

記錄上述指標(biāo)后，立即實(shí)施CTEC，即在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加以下4點(diǎn)：①心理療法[2]，認(rèn)真傾聽患者痛苦，取得其信任，簡(jiǎn)單講解胸部外傷疼痛原因，教患者“意守丹田”誘導(dǎo)放松，調(diào)動(dòng)患者、家屬積極，配合治療，告訴患者只要按照醫(yī)護(hù)人員講述的去做，就可以減輕痛苦；②給予胸帶固定；③指導(dǎo)呼吸，護(hù)理人員在患者面前以適當(dāng)頻率邊做吸氣、呼氣動(dòng)作，邊喊道：“吸-呼”，讓患者盡量配合護(hù)理人員的口令做呼吸動(dòng)作，以糾正其淺快呼吸；④對(duì)建立靜脈通道的患者，控制輸液速度，不能過快。視具體情況，在實(shí)施CTEC后10～30 min后再次記錄前述各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，本組均為計(jì)量資料，采用配對(duì) t檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胸部軟組織傷

單純胸部軟組織傷54例通過實(shí)施CTEC，疼痛減輕，呼吸頻率、心率均下降，見表1。患者都能安靜下來，很好地配合治療。

表1 單純胸部軟組織傷CTEC前后比較（ ±s）

表1 單純胸部軟組織傷CTEC前后比較（ ±s）

CTEC前CTEC后t值P值時(shí)間 P（次/min）113.1±17.6 104.4±10.6 3.049 0.005 R（次/min）27.3±5.0 25.4±4.1 4.103 0.000 SpO2（%）95.1±3.1 95.5±2.4-0.727 0.473 VAS疼痛評(píng)分4.6±1.2 4.2±1.2 2.635 0.014

2.2 肋骨骨折

肋骨骨折94例通過實(shí)施CTEC，疼痛減輕，呼吸頻率、心率均下降，脈搏氧飽和度上升，見表2。大部分患者能夠安靜下來，較好地配合治療。

表2 肋骨骨折CTEC前后比較（ ±s）

表2 肋骨骨折CTEC前后比較（ ±s）

CTEC前CTEC后t值P值時(shí)間 P（次/min）118.1±17.1 108.1±14.4 5.701 0.000 R（次/min）29.2±5.1 27.0±4.5 5.357 0.000 SpO2（%）93.7±3.1 95.1±2.2-3.998 0.000 VAS疼痛評(píng)分6.0±1.6 5.6±1.2 2.365 0.025

3 討論

胸部有豐富的神經(jīng)分布，其中肋間神經(jīng)是胸脊神經(jīng)的前支，走行于肋間隙，在肋角處進(jìn)入肋溝，至腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支，穿出肋間隙分布于胸外側(cè)區(qū)皮膚。主干繼續(xù)前行，在距離胸骨緣不遠(yuǎn)處穿出肋間內(nèi)肌和肋間外膜成為前皮支。肋間神經(jīng)沿途分支分布于諸肋間肌以及胸內(nèi)的其他肌肉和肋胸膜。胸部外傷刺激這些神經(jīng)，則導(dǎo)致明顯疼痛，尤其是伴有肋骨骨折者，骨折斷端的刺激可引起劇烈疼痛。另外，胸廓因?yàn)楸仨氹S時(shí)進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)，所以受傷部位不能很好制動(dòng)、休息，這也導(dǎo)致胸部外傷后劇烈疼痛。在急救過程中，尚無影像學(xué)等資料，對(duì)患者具體損傷情況尚無確切診斷，不能使用鎮(zhèn)痛藥物。因?yàn)樘弁矗颊咄桓易錾詈粑又軅笮那榫o張，所以表現(xiàn)出淺快呼吸[3-4]。淺快呼吸自然影響通氣，即使在吸氧情況下患者也感覺胸悶、呼吸困難等，表現(xiàn)在相應(yīng)的指標(biāo)上就是心率快、呼吸急促、氧飽和度下降，患者呈急性痛苦貌、煩躁不安，很多患者不能很好配合治療。此情況下家屬也往往表現(xiàn)出緊張情緒，有的家屬還向醫(yī)護(hù)人員頻頻發(fā)問，或是催促醫(yī)護(hù)人員，甚至偶爾還有過激的言行。如此也增加了醫(yī)護(hù)人員的心理負(fù)擔(dān)和工作量，在進(jìn)行緊張急救的同時(shí)還不得不顧及家屬的情緒，須擠出時(shí)間向其作相應(yīng)的解釋工作。

CTEC可以起到以下作用：①從心理治療角度緩解患者緊張情緒，使之能配合治療，心理治療也能在一定程度上緩解胸悶、呼吸困難，甚至減輕疼痛[5]。②給予胸帶固定，可以起到胸壁制動(dòng)的作用，從而減輕疼痛；從臨床上看即使對(duì)部分患者制動(dòng)的作用不明顯，也能起到一定的安慰作用。③在緩解患者緊張情緒的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)其做深呼吸動(dòng)作，可以更有效地增加通氣量，改善缺氧，緩解胸悶不適。④減慢輸液速度對(duì)伴有肺損傷或老年人合并心肺基礎(chǔ)疾病者可以防治心功能不全，預(yù)防或減輕肺水腫，避免因肺水腫影響換氣功能導(dǎo)致的低氧血癥，痰液過多導(dǎo)致咳痰困難、加重胸痛，以及后續(xù)的肺部感染等。

CTEC通過臨床實(shí)施，確也收到了明顯的效果。對(duì)單純胸部軟組織傷，通過CTEC，疼痛減輕，呼吸頻率、心率均下降；尤其對(duì)伴有肋骨骨折者，通過CTEC，不僅疼痛減輕、呼吸頻率及心率下降，脈搏氧飽和度也有明顯上升。與實(shí)施CTEC之前相比癥狀明顯緩解，很多患者都能安靜下來配合治療，家屬也比較滿意。整個(gè)急救過程顯得有效、有序，也給醫(yī)護(hù)人員減少了不少額外的解釋工作。本組148例急救工作均順利完成，有31例在急診科留觀、治療，117例收入住院部，無院前、院后死亡病例。

當(dāng)然，本研究尚未納入嚴(yán)重胸部外傷病例，如心肺損傷、呼吸衰竭、血?dú)庑亍⑿菘恕⑦B枷胸及多發(fā)傷等。因?yàn)檫@部分嚴(yán)重?fù)p傷病例除了需要CTEC，更需要其他救治措施，比如氣管插管輔助通氣、胸腔穿刺排氣或胸腔閉式引流、抗休克治療等；所以，在胸部外傷的急救中選擇適當(dāng)病例即輕、中度胸部外傷病例，實(shí)施CTEC能收到良好效果，可以使急救過程更為有效、有序，急救工作可以更加順利完成。

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