148例胸部外傷院前急救護理

洪曉琪，馮燮云，魏新宇，荀輝忠，嚴景陵，闞奇偉

四川省眉山市人民醫院急診科，四川眉山 620010

院前急救經常遇到胸部外傷疼痛劇烈、影響呼吸的情況，患者煩躁不安，常常使急救工作較為棘手。為了改善此情況，筆者從護理角度設計了一套固定方案用于胸部外傷的急救中，稱之為胸部外傷急救護理 （chest trauma emergency care，CTEC），并選擇非嚴重胸部外傷病例148例實施CTEC，收到了較好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有胸部外傷148例，男97例，女51例；年齡11～79歲，平均36.3歲；60歲以上者12例；車禍傷68例，高墜傷31例，人為暴力傷害23例，摔倒受傷17例，其他9例；所有患者在我院接診前均未接受過其他治療，受傷至接診時間為15～192 min，平均30.6 min。伴有高血壓17例，肺氣腫14例，曾經發作哮喘7例，既往有胸部外傷史3例，有胸部手術史2例。所有患者均以胸部外傷為主，胸部外部位損傷均較輕微，即非多發傷，其中頭皮擦挫傷9例，四肢軟組織傷8例。

1.2 方法

到達急救現場后，立刻詢問病史、查體，確定有無胸部外傷。予吸氧，囑患者盡量勿動。記錄脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度，并以視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定患者疼痛程度[1]。VAS 評分法即以一標有從“0”到“10”刻度的標尺，“0”刻度表示無疼痛，“10”刻度表示最嚴重疼痛，刻度值增大，表示疼痛加重。向患者詳細講解刻度與疼痛程度之間的關系，讓其以標尺上的刻度表示自己的疼痛程度，并記錄下刻度值。

記錄上述指標后，立即實施CTEC，即在常規護理的基礎上增加以下4點：①心理療法[2]，認真傾聽患者痛苦，取得其信任，簡單講解胸部外傷疼痛原因，教患者“意守丹田”誘導放松，調動患者、家屬積極，配合治療，告訴患者只要按照醫護人員講述的去做，就可以減輕痛苦；②給予胸帶固定；③指導呼吸，護理人員在患者面前以適當頻率邊做吸氣、呼氣動作，邊喊道：“吸-呼”，讓患者盡量配合護理人員的口令做呼吸動作，以糾正其淺快呼吸；④對建立靜脈通道的患者，控制輸液速度，不能過快。視具體情況，在實施CTEC后10～30 min后再次記錄前述各項指標。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0統計軟件處理，本組均為計量資料，采用配對 t檢驗，α=0.05。

2 結果

2.1 胸部軟組織傷

單純胸部軟組織傷54例通過實施CTEC，疼痛減輕，呼吸頻率、心率均下降，見表1。患者都能安靜下來，很好地配合治療。

表1 單純胸部軟組織傷CTEC前后比較（ ±s）

表1 單純胸部軟組織傷CTEC前后比較（ ±s）

CTEC前CTEC后t值P值時間 P（次/min）113.1±17.6 104.4±10.6 3.049 0.005 R（次/min）27.3±5.0 25.4±4.1 4.103 0.000 SpO2（%）95.1±3.1 95.5±2.4-0.727 0.473 VAS疼痛評分4.6±1.2 4.2±1.2 2.635 0.014

2.2 肋骨骨折

肋骨骨折94例通過實施CTEC，疼痛減輕，呼吸頻率、心率均下降，脈搏氧飽和度上升，見表2。大部分患者能夠安靜下來，較好地配合治療。

表2 肋骨骨折CTEC前后比較（ ±s）

表2 肋骨骨折CTEC前后比較（ ±s）

CTEC前CTEC后t值P值時間 P（次/min）118.1±17.1 108.1±14.4 5.701 0.000 R（次/min）29.2±5.1 27.0±4.5 5.357 0.000 SpO2（%）93.7±3.1 95.1±2.2-3.998 0.000 VAS疼痛評分6.0±1.6 5.6±1.2 2.365 0.025

3 討論

胸部有豐富的神經分布，其中肋間神經是胸脊神經的前支，走行于肋間隙，在肋角處進入肋溝，至腋中線附近發出外側皮支，穿出肋間隙分布于胸外側區皮膚。主干繼續前行，在距離胸骨緣不遠處穿出肋間內肌和肋間外膜成為前皮支。肋間神經沿途分支分布于諸肋間肌以及胸內的其他肌肉和肋胸膜。胸部外傷刺激這些神經，則導致明顯疼痛，尤其是伴有肋骨骨折者，骨折斷端的刺激可引起劇烈疼痛。另外，胸廓因為必須隨時進行呼吸運動，所以受傷部位不能很好制動、休息，這也導致胸部外傷后劇烈疼痛。在急救過程中，尚無影像學等資料，對患者具體損傷情況尚無確切診斷，不能使用鎮痛藥物。因為疼痛，患者往往不敢做深呼吸，加之受傷后心情緊張，所以表現出淺快呼吸[3-4]。淺快呼吸自然影響通氣，即使在吸氧情況下患者也感覺胸悶、呼吸困難等，表現在相應的指標上就是心率快、呼吸急促、氧飽和度下降，患者呈急性痛苦貌、煩躁不安，很多患者不能很好配合治療。此情況下家屬也往往表現出緊張情緒，有的家屬還向醫護人員頻頻發問，或是催促醫護人員，甚至偶爾還有過激的言行。如此也增加了醫護人員的心理負擔和工作量，在進行緊張急救的同時還不得不顧及家屬的情緒，須擠出時間向其作相應的解釋工作。

CTEC可以起到以下作用：①從心理治療角度緩解患者緊張情緒，使之能配合治療，心理治療也能在一定程度上緩解胸悶、呼吸困難，甚至減輕疼痛[5]。②給予胸帶固定，可以起到胸壁制動的作用，從而減輕疼痛；從臨床上看即使對部分患者制動的作用不明顯，也能起到一定的安慰作用。③在緩解患者緊張情緒的基礎上，指導其做深呼吸動作，可以更有效地增加通氣量，改善缺氧，緩解胸悶不適。④減慢輸液速度對伴有肺損傷或老年人合并心肺基礎疾病者可以防治心功能不全，預防或減輕肺水腫，避免因肺水腫影響換氣功能導致的低氧血癥，痰液過多導致咳痰困難、加重胸痛，以及后續的肺部感染等。

CTEC通過臨床實施，確也收到了明顯的效果。對單純胸部軟組織傷，通過CTEC，疼痛減輕，呼吸頻率、心率均下降；尤其對伴有肋骨骨折者，通過CTEC，不僅疼痛減輕、呼吸頻率及心率下降，脈搏氧飽和度也有明顯上升。與實施CTEC之前相比癥狀明顯緩解，很多患者都能安靜下來配合治療，家屬也比較滿意。整個急救過程顯得有效、有序，也給醫護人員減少了不少額外的解釋工作。本組148例急救工作均順利完成，有31例在急診科留觀、治療，117例收入住院部，無院前、院后死亡病例。

當然，本研究尚未納入嚴重胸部外傷病例，如心肺損傷、呼吸衰竭、血氣胸、休克、連枷胸及多發傷等。因為這部分嚴重損傷病例除了需要CTEC，更需要其他救治措施，比如氣管插管輔助通氣、胸腔穿刺排氣或胸腔閉式引流、抗休克治療等；所以，在胸部外傷的急救中選擇適當病例即輕、中度胸部外傷病例，實施CTEC能收到良好效果，可以使急救過程更為有效、有序，急救工作可以更加順利完成。

[1]付蓮英,段淑云,萬水珍.視覺模擬評分法在病人滿意度調查中的應用[J].中國護理管理,2008,8(9)：68-69.

[2]汪琴,劉宏亮,武繼祥,等.綜合療法治療脊髓損傷后中樞性疼痛[J].中華物理醫學與康復雜志,2003,25(6)：358-360.

[3]林靜靜,林成鳳.肋骨骨折合并血氣胸的護理[J].當代護士,2009,(10)：24-25.

[4]任海麗.情志護理對肋骨骨折患者疼痛的作用[J].山西醫藥雜志,2010,39(4)：378-379.

[5]渠天峪.多發性肋骨骨折術后病人早期護理干預效果觀察[J].護理研究,2010,24(6)：1569-1570.