兒童塑型性支氣管炎1例

孔海英 朱宇宏

（1.山東省煙臺市萊山區計劃生育保健服務站，山東煙臺264003；2.山東省煙臺市毓璜頂醫院耳鼻咽喉科，山東煙臺264000）

1 病例摘要

患兒，男，4歲，因發熱、咳嗽3d，伴呼吸困難5h，于2010年4月2日入院。3d前患兒無明顯誘因出現發熱，體溫38.5℃，伴咳嗽，呈陣發性干咳，夜間明顯。5h前突然出現呼吸困難，口唇及面色紫紺，精神萎靡至昏迷，當地醫院拍胸片示：右肺不張，急轉入我院兒科。入院查體：T 39.4℃，P 166 次 /min，R 65 次 /min，BP 111/88mmHg，SpO280%左右，鼻翼扇動，吸氣三凹征（+），WBC 26.92×109/L。入院診斷：重癥肺炎、呼吸衰竭、肺不張（右）、膿毒血癥、支氣管異物？

入院后立即給予美羅培南抗感染，氣管插管及呼吸機輔助通氣，SPO2仍維持在80%～85%，并行霧化吸入、排痰止喘等對癥治療。為排除支氣管異物行肺CT+支氣管三維重建（圖1），結果示：右肺實變伴積液。因無異物吸入史，考慮肺部炎癥的可能性較大，加之患兒呼吸衰竭嚴重，不宜行全麻下支氣管鏡檢查，繼續給予保守治療。之后患兒病情漸加重，呈馳張熱，并發消化道、泌尿道出血，心率及血壓下降，出現肝腎功能異常等多器官衰竭的征象。入院后第5天多次出現心跳驟停，SPO2一度下降至40%～75%，復蘇后行氣管切開術。征得家長的同意后，在全麻下經氣管切開口行纖維支氣管鏡檢查，見右主支氣管開口處有淡黃色膠凍狀物阻塞，吸引器吸之不易活動（圖2）。用活檢鉗取之，取出多塊痰液栓，術后拼湊，形狀如支氣管樹狀（圖3）。病理示：痰栓，由黏液蛋白和纖維素構成，有嗜酸性和中性細胞浸潤，細菌培養：泛耐藥-鮑曼不動桿菌。術后SPO2當即恢復為90%，之后經對癥治療，患兒病情迅速好轉。入院后第9天，患兒自主呼吸好，成功撤機。入院第12天復查胸片示右肺通氣良好，肺內炎癥明顯吸收，入院第14天患兒出院。隨訪1個月患兒恢復良好。

2 討論

塑型性支氣管炎（plastic bronchitis or bronchial cast）是指氣管內生性異物局部或廣泛性阻塞支氣管，導致部分或全部肺通氣功能障礙的一種臨床病理異常的綜合癥狀疾病[1]，因其內生性異物取出后呈支氣管塑型而命名[2]。此病是一種十分罕見的疾病，是兒科危重癥之一，該病病情兇險，發展快，病死率超過50%，多誤診為大葉性肺炎[3]。由于氣管內滋生內生性異物，局部或廣泛性堵塞支氣管，常導致肺部分或全部通氣功能障礙，藥物治療效果欠佳，尤其是呼吸機輔助呼吸后血氧飽和度仍居低不升者應考慮此病。1997年Seear等根據本病的臨床及病理特點分為兩型：Ⅰ型為炎癥型，與呼吸疾病有關，如哮喘、支氣管炎、肺泡不張和纖維性變等；Ⅱ型為非細胞型，主要與先天性心臟病有關[4]。根據病理特點，本例為Ⅰ型。

本病臨床診斷依據主要有：①肺內炎癥的表現：發熱，咳嗽，偶有咳痰或吸痰時見有白色或黃白色碎片或條索樣物；②呼吸道梗阻表現：三凹征、反常呼吸運動及鼻翼搧風樣呼吸；③無明顯異物吸入史，但有類似外源性呼吸道異物的表現；④嚴重缺氧表現：口唇發紺，SPO2下降到80%以下，在吸氧狀態下最低SPO2維持在70%～80%，通常短時間出現較嚴重的通氣功能障礙，頑固性低氧血癥，病情惡化迅速；⑤并發胸腔積液者多見；⑥肺CT及支氣管三維重建可清晰顯示氣管及支氣管腔有無阻塞，全阻塞還是局部阻塞，此項檢查是支氣管異物、大葉性肺炎鑒別的要點。支氣管異物為局部支氣管阻塞，往往不伴肺內嚴重的炎癥。而大葉性肺炎有嚴重的肺間質性炎癥，氣管或支氣管則較通暢。兩者兼而有之，且有迅速而嚴重低氧血癥者，應考慮此病。

早期行支氣管鏡或纖維支氣管鏡下內生性異物取出術是本病唯一有效的治療方法，僅靠呼吸機輔助通氣無法糾正低氧血癥，最終難免會發生多臟器功能衰竭。但手術的時機往往令臨床醫生難以把握，在病情尚穩時家長難以接受，而病情危篤時醫生不愿履險。我們的經驗是，懷疑支氣管異物時應盡早行支氣管鏡檢查，明確診斷，以免延誤最佳治療時機。

需要特別指出的是塑型性支氣管炎患兒常因疑似支氣管異物就診于耳鼻咽喉科，只要是有支氣管腔的阻塞，無論是異物，還是膿液痰栓，都可行支氣管鏡檢查排除疾患，支氣管鏡檢查既是診斷的金標準，也是唯一的治療方法。

[1]Quasney MW，Orman K，Thompson J，et al.Plastic bronchitis occurring late afterthe Fontan procedure：Treatmentwith aerosolized urokinase[J].Crit Care Med，2000，28（6）：2107-2111.

[2]Seear M，Hui H，Magee F，et al.Bronchial casts in children：A proposed classification based on nine cases and a review of the literature[J].Am J Respir Crit Care Med，1997，155（1）：364-370.

[3]韓德民，王琪，潘新良，等.臨床病例會診與點評-耳鼻咽喉頭頸外科分冊[Μ].北京：人民軍醫出版社，2009：80-83.

[4]曾其毅，劉大波，羅仁忠，等.兒童塑型性支氣管炎的診斷與治療[J].中國實用兒科雜志，2004，19（2）：81-83．