PET-CT在肝臟惡性腫瘤的初步應用

楊 洪

（河南省漯河市中心醫院PET-CT科，河南漯河 462000）

對于PET-CT顯像用于肝臟惡性腫瘤的診斷，眾說紛紜。檢查費用居高是重要的原因，但是，PET-CT的高診斷率也是不容忽視的優勢。筆者所在醫院核醫學科總結經過臨床診斷和病理診斷的55例患者的臨床資料，同時應用PET-CT進行對比診斷，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自筆者所在醫院核醫學科2009年1月～2011年2月臨床和病理資料完整的55例肝臟惡性腫瘤患者，其中男38例，女17例；最小年齡31歲，最大年齡85歲，平均（52.7±12.5）歲。本組患者中原發性肝細胞性肝癌（PHC）10例，膽管細胞性肝癌2例，其中手術證實6例，穿刺活檢證實6例。轉移性肝癌43例（均經臨床、影像及隨訪證實），其中原發灶為肺癌12例、食管癌6例、胃癌5例、大腸癌9例、膽囊癌2例、鼻咽癌3例、膀胱癌1例、無明確原發灶2例、淋巴瘤肝臟浸潤2例、白血病肝臟浸潤1例。

1.2 設備與檢查方法

美國GE公司Discovery ST型PET/CT，最高分辨率4.0mm。患者禁食6h以上，靜脈注射18F-FDG前，常規測量并控制空腹血糖＜7.0mmol/L，安靜避光休息15min后，經肘靜脈注射370～555mBq；飲水200～500mL，臥床休息50～60min后排尿行PET/CT體部掃描，掃描6～8個床位，3min/床位；常規行PET/CT雙時相掃描。圖像經衰減校正及重建處理后，由筆者所在科室多名中高級職稱以上醫師閱片討論，作出診斷。

1.3 統計學處理

用SPSS13.0軟件包處理數據，行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組55例患者均發現肝內病灶，合并肝外轉移36例，其中實質臟器轉移34例，淋巴結轉移30例，骨轉移者17例。PET/CT顯肝內病灶125個，PET/CT高攝取病灶數108個，攝取或相對低攝取病灶數17個，SUVmax2.6～21.1，平均（1.12±0.15）。原發性肝癌 SUVmax為3～ 12.9，平均（5.12±0.75），繼發性肝癌 SUVmax為 2.8～ 21.1，平均（1.12±0.35），繼發性肝癌SUVmax明顯高于原發性肝癌（P＜0.05）。肝細胞肝癌行介入治療2次后，病灶數明顯下降。見圖1。

圖1 肝細胞肝癌行介入治療兩次后，病灶數明顯下降

3 討論

肝臟良性腫瘤中以肝囊腫多見，其次為肝巨大血管瘤。女性口服避孕藥后，常發生局灶性肝結節增生及腺瘤。肝硬化患者則以脂肪堆積和肝結節再生多見。肝膿腫和血管平滑肌脂肪瘤為少見的肝臟良性腫瘤。肝臟惡性腫瘤分為原發和轉移兩類，以轉移瘤多見，為肝臟原發腫瘤的20倍[1]。肝臟轉移瘤的特征為多發，容易發生肝臟轉移的腫瘤有結腸癌、胃癌、胰腺癌、肺癌和乳腺癌。90%的肝臟原發腫瘤為上皮源性腫瘤，根據其起源不同可分為肝細胞肝癌，約占肝臟原發惡性腫瘤的90%，另10%起源于肝內膽道系統[2]。18FDG PET顯像對肝臟轉移性腫瘤的檢出率較高，但是對肝臟原發腫瘤，特別是肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的檢出率較低。

肝細胞肝癌（HCC）在PET顯像可有三種表現：與周圍正常肝組織的代謝活性相等、增高和降低，分別占30%、55%和15%。這是因為代謝活性增高的那部分HCC病灶內，與葡萄糖酵解有關的6-磷酸葡萄糖激酶活性（K3）明顯增高，而葡萄糖-6-磷酸酶（K3）活性明顯降低，從而導致葡萄糖類似物18F-FDG“陷落”在腫瘤細胞中，在PET影像上顯示為陽性病灶，但是還有一些分化好的HCC細胞代謝特征與正常肝組織基本相同，也含有大量葡萄糖-6-磷酸酶，18F-FDG被降解后排出細胞，無法在腫瘤細胞內滯留，使得HCC病灶對18F-FDG攝取程度與周圍正常肝組織相同[3]。PET顯像呈陰性或SUV不高而很難被檢測出來。HCC對18F-FDG攝取與腫瘤分化程度和大小有關。Trojan等的研究觀察了14例HCC患者，其中8例中、低度分化的HCC 7例呈陽性，陽性率達87.5%，而6例高度分化的腫瘤無一例攝取增高。這種由于肝臟組織本身對18F-FDG代謝的特殊性使得PET顯像對HCC診斷的假陰性率很高，約為43%～52%。肝臟良性腫瘤（局灶結節增生、腺瘤和再生結節）在PET圖像中，表現為局限放射性缺失區或與周圍正常的肝臟組織代謝活性基本相同，部分囊腫患者如合并感染或肉芽腫增生，可能表現為局部代謝增高，無特異性，由此可見18F-FDG PET顯像對診斷分化好的HCC原發病灶特異性不高，PET/CT也同樣無法克服這個缺陷[4]。

在肝癌診斷過程中，18F-FDG PET顯像除了對高分化程度的HCC的早期診斷存在缺陷外，對于慢性肝病基礎上合并HCC的患者的診斷也存在困難。HCC好發于慢性肝病基礎上，如慢性乙型、丙型肝炎及各種原因所致肝硬化，有資料表明，70%的HCC患者有慢性肝炎及肝硬化病史[5]。慢性肝病過程中的良性再生結節與HCC的鑒別，直接關系到患者的治療方案的選擇，特別是對于血清學檢查基本正常，影像學檢查又無特異表現的腫瘤，如何利用PET檢查來早期發現，成為肝癌診斷的難點。

肝內膽管細胞癌對18F-FDG均有攝取，在Schelinng等[6]的研究中發現，3例肝內膽管細胞癌病灶，2例均顯影，11例肝內膽管癌患者肝內病灶均明顯顯影，診斷陽性率很高。假陽性的發生主要是因為合并有炎癥。在膽管癌轉移灶中，常規CT、B超等檢查方法僅發現1例肺部轉移病灶，而PET檢查發現了4例患者共6處轉移灶，其中3個肺轉移病灶和3個腹腔外轉移淋巴結。除診斷作用外，18F-FDG PET/CT顯像的另一個作用對肝癌的分期和預后評估有幫助。一般講單個癌灶、直徑≤5cm、無癌栓、無腫瘤旁子灶及癌性壞死的患者，無瘤生存率明顯高，是預后相對較好的因素。由于HCC對18F-FDG攝取與腫瘤分化程度相關，在PET/CT圖像中顯影的肝臟原發病灶，一般惡性程度較高，壞死病灶在PET顯像表現為環形放射性攝取增高。18F-FDG PET/CT顯像還可以發現肝外轉移病灶，在姚樹展等的研究中發現，13例HCC患者中，2例發現肺轉移，3例發現腹膜后轉移。另外，如有門脈瘤栓形成的患者，18FFDG PET/CT顯像可顯示該段門脈內放射性攝取增高，因此HCC患者的PET/CT顯像結果對患者的預后評估有一定的價值。

早期肝癌的治療首選手術切除，晚期肝癌如不能切除還可采用術中肝動脈門靜脈化療并結扎，置入式注藥泵輸注化療、微波輻射治療；術中冷凍治療、電化學治療、灌注化療、序貫治療等。其次放療、化療、介入放射學治療、免疫治療、無水酒精注射治療等都可延長晚期肝癌患者的生存期[7]。由于肝癌復發的幾率要高于正常人發生肝癌的幾率，因此要監測肝癌治療后肝臟局部情況。以往診斷肝癌復發的方法主要是AFP和B超，一般患者兩月復查AFP和B超一次，半年復查胸片一次，有條件者每年行CT檢查一次，但是由于部分患者AFP在治療前后可能會發生變化，而且部分介入治療后的肝癌患者病灶形態無明顯變化，B超和CT均可能不能及時發現病情的變化，PET/CT顯像可以更早地反映病灶局部的代謝變化，為治療方案的選擇提供準確的依據。

轉移性肝癌主要來源于胃腸道原發癌，也可來自乳腺癌、肺癌和神經母細胞瘤等。在CT圖像上，肝臟轉移癌一般為多灶性，體積較大，散在分布，結節中央多發生壞死、出血；肝轉移癌常侵入門靜脈；造成肝內廣泛播散和肺轉移，18F-FDG PET顯像診斷肝臟轉移瘤的靈敏度很高，可達到90%。Rao等[1]報道66例肝轉移患者均高度攝取18F-FDG，SUV＞3.5。Wahl等[3]的研究發現，28例結直腸癌患者，9例肝轉移全部被發現，對一組14例結直腸癌患者行18F-FDG顯像，20個肝轉移灶中，PET檢出17個。在Castellucci等[2]研究的168例胰腺疾病患者中，胰腺癌患者94例，肝內轉移病灶66個。15例患者PET陽性，靈敏度68%，肝臟轉移瘤直徑大于1cm時，18FEG PET顯像的檢出率為97%，小于1cm時，18F-FDG PET的檢出率下降到43%。但是當腫瘤惡性程度很高時，直徑小于1cm的轉移灶也因對18F-FDG攝取較高而被探測出來。姚樹展等的研究中，8例肝臟轉移癌患者共25個病灶，PET上均有顯示，SUV 3.8～12.4，說明PET/CT可以準確顯示肝臟轉移情況。另外，同樣在Grahanm等[4]的研究中，8例肝轉移患者中，其中3例檢查前末發現原發病灶者發現位于升結腸、結腸脾曲和降結腸的病灶，說明在肝轉移癌尋找原發病灶中，PET/CT顯示了良好的定位和定性作用。

[1] Rao J，Finley BR，Farboud BJ，et al. Preoperative assessment of response to neoadjuvant chemotheraphy of stage Ⅲ A NSCLC by FDG PET[J]. J Nucl Med，2010，43（8）：310-313.

[2] Castellucci P，Perrone AM，Picchio M. Diagnostic accuracy of 18T-FDG PET/CT inchaacterizing ovrian lesions and staging ovarian cancer：correlation with transvaginal ultrasonography，computed tomography，and hitology[J]. Nucl Med Commun，2009，28（8）：589-595.

[3] Wahl RL，Zasadny K，Helvie M，et al. Metabolic monitoring of breast cancer chemohormonotherapy using positron emission tomography：initial eveluation[J]. J Clin Oncol，2009，11（7）：2101-2111.

[4] Grahanm MM，Peterson LM，Hayward RM. Comparison of simplified quantitative analises of FDG uptake[J]. Nucl Med Biol，2010，27（4）：647-655.

[5] 劉慶偉，劉奇. PET-CT腫瘤學[M]. 北京：科學出版社，2006：2-33.

[6] Schelinng M，Avril N，Hutcheon AW，et al. Positron emission tomography using 18F fluorodeoxyglucose for monitoring primary chemotherapy in breast cancer[J]. J Clin Oncol，2000，18（9）：1689-1695.

[7] Hoekstra OS，van Lingen A，Osdenkoppele GJ，et al. Early treatment response in maaligiant lymphoma as determined by planar fluorine-18-fluorodeoxyglucose scintigraphy[J]. J Nucl Med，2009，10（5）：193-200.