表格式基礎護理計劃單的設計與應用

余祖妹 馬志英

（湖北省襄樊市第一人民醫院腎病科，湖北襄樊 441000）

表格式基礎護理計劃單的設計與應用

余祖妹 馬志英

（湖北省襄樊市第一人民醫院腎病科，湖北襄樊 441000）

目的探討表格式基礎護理計劃單在基礎護理中的作用。方法 制定表格式基礎護理計劃單，指導護士按計劃為病人實施基礎護理服務項目，并按計劃單追蹤病人基礎護理落實情況。比較使用表格式基礎護理計劃單前后基礎護理質量情況。結果 使用表格式基礎護理計劃單3個月后基礎護理合格率、患者滿意率明顯高于使用前。結論 使用表格式基礎護理計劃單可有效提高基礎護理質量。

基礎護理計劃單 基礎護理質量 護理管理

基礎護理是臨床護理最基礎、最貼近病人的護理方法，是護士觀察病情的主要途徑，是護患關系的橋梁，是護理服務精神的最直接體現［1］。針對在實施臨床基礎護理過程中，分級護理制度與病人需求相矛盾，分級護理內容模糊、隨意性大，護士為病人實施護理時比較被動機械，基礎護理質量控制難以量化與計數，缺乏監控及提升基礎護理質量科學管理等問題，我科于2010年6～8月對Ⅰ級、Ⅱ級護理的病人試用表格式基礎護理計劃單，并在護理實踐中不斷改進完善，經過3個月的臨床應用，效果顯著，現介紹如下。

1 基礎護理計劃單的設計

1.1 正面 楣欄：包括科室、床號、姓名、住院號、診斷、入院日期；護理項目：包括醫囑護理級別（Ⅰ級、Ⅱ級）、面部清潔和梳頭、口腔護理、會陰護理、足部護理、壓瘡預防及護理、床上洗頭、指／趾甲護理、溫水擦浴、吸氧管道維護、透析臨時血管通路的維護、膀胱沖洗、留置尿管護理、霧化吸入等，責任護士還可根據病人的病情在空格內添加特殊基礎護理項目；執行時間：即每項護理內容完成時間；日常生活活動能力（ADL）分級：A為完全自理，B為部分自理，C為生活不能自理；護理方法：分為完全補償、部分補償、支持-教育等；計劃的開始時間、停止時間、責任人簽名等（表1）。

表1 基礎護理計劃單

1.2 背面 Barthel指數評定量表，對患者進行日常生活活動能力（ADL）評分（表2）。

表2 Barthel指數評分表

2 使用方法與要求

2.1 護理人員培訓

2.1.1 病人日常生活活動能力評定的培訓 教會護士能正確熟練地運用Barthel指數量表評定患者的ADL水平。該量表是目前臨床應用最廣、研究最多的一種評定ADL的工具，具有良好的信、效度。包括排便控制、排尿控制、修飾、入廁、進食、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10項內容，總分為100分，得分越高，獨立性越強、依賴性越小［2］。60～100分為生活基本自理；60～41分為生活需要幫助，部分自理；40分以下者，生活需要很大幫助，不能自理。責任護士或首診護士將ADL的分級和醫囑護理級別分別在基礎護理計劃單的護理項目欄內的醫囑護理級別和ADL相應欄內打“√”，再根據醫囑的護理級別和ADL分級，確定基礎護理服務項目，在病人需要的護理項目內打“√”。

2.1.2 應用Orem自理理論指導基礎護理 組織Orem自理理論專題講座，培訓護士掌握Orem自理理論，視患者的自護能力正確運用三種護理系統，即完全代償系統、部分代償系統、支持－教育系統，并掌握三種系統相對應的基礎護理知識和操作技能。責任護士在病人所需的基礎護理項目相對應的護理方法欄內，根據病人的ADL分級和醫囑護理分級注明病人的補償方式：完全、協助、幫助、照顧、保護、支持、教育、指導等。

2.2 填寫要求

2.2.1 使用對象為醫囑Ⅰ級護理和Ⅱ護理的病人。

2.2.2 患者入院第一天由首診護士或責任護士對病人進行首次ADL評分，根據ADL評分分級和醫囑護理級別，制定并填寫護理計劃單，在各相應的項目欄內打“√”，填寫開始時間，并簽名。

2.2.3 患者住院后，根據病情的變化和醫囑護理級別的更改，責任護士可對患者隨時進行ADL評分，如評分有變化，則以后一次ADL評分和最后一次醫囑護理級別為準，調整相應的基礎護理服務項目、護理方法、執行時間等內容，停止更改的項目并簽名。

2.2.4 基礎護理計劃單分組保管，夾在專用文件夾內，每天責任護士或輔助護士根據計劃單上的要求，落實基礎護理項目。責任組長根據計劃單督促檢查本組病人的基礎護理項目的落實情況，評價基礎護理效果并指導。護士長每天重點抽查考核。

2.3 評價方法 使用基礎護理計劃單前后床護比不變，基礎護理質量評價標準前后一致，患者滿意度采用自行設計的問卷（前后一致），護理部質量督導組成員每月隨機抽查和定期檢查。比較使用基礎護理計劃單前3個月和后3個月（2010年6～8月）基礎護理合格率、患者滿意率。

2.4 統計學方法 所得數據采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

3 結果（表3）

及基礎護理合格率比較例（%）

表3 使用基礎護理計劃單前后患者滿意率

4 體會

4.1 提高了基礎護理質量和護理服務滿意度 基礎護理是患者對護理工作評價的敏感點，只有有效落實基礎護理工作，才能使護理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會［1］。我們以病人和護士為中心、以質量為核心設計的表格式基礎護理計劃單，護理內容清晰、具體、指導性強、責任明確、便于操作。使護士明確病人每日需做哪些護理，什么時間完成，病人需要什么樣的護理補償，可因需施護，使各項護理操作有的放矢，避免了工作的盲目性。計劃單還可及時動態反映病情，有效地避免護理措施的遺漏和不規范，確保基礎護理的連續性和質量持續改進。同時提高了護理管理的監控力度，強化了措施的追蹤落實與效果評價，真正實現基礎護理“軟指標”轉變為“硬指標”，提升了基礎護理質量的科學管理。不僅滿足了病人治療、心理及基本生活的需要，還注重病人生活自理能力的培養，提高了病人的自理能力，促進其早日康復。表3顯示，使用表格式基礎護理計劃單對病人實施基礎護理后，患者滿意率和基礎護理合格率明顯提高，與使用前比，差異有顯著意義（P＜0.05）。

4.2 提高了護士的綜合素質 填寫基礎護理計劃單需要護士掌握病人日常生活活動能力的判斷方法。責任護士運用Barthel指數量表評定患者的ADL水平，能夠促使護士從過去的被動服務轉變為主動服務。Orem自理理論的應用，要求護士在落實基礎護理的同時，要根據病人不同的自理能力，在提供相應的護理措施時要結合健康教育進行衛生指導、日常生活能力訓練、康復訓練、藥物宣教、飲食指導等，不僅需要護士具有豐富的專業理論知識、實踐技能和責任心，還要掌握一定的溝通技巧、禮儀、禮貌、人文科學知識等。激勵護士不斷學習，提高專業素質，規范護理行為，為患者提供滿意的服務。體現了護士的專業特征和價值，使護士的護理思維、服務理念、價值觀發生了根本變化。

［1］劉蘇君.基礎護理－護士的專業內涵［J］.中華護理雜志，2005，40（4）：243

［2］宮建美，劉曉丹，吳世菊，等.國內外分級護理制度比較分析［J］.護士進修雜志，2009，24（24）：2229.

Single basic nursing plan Quality of basic nursing Nursing managemen

R471

C

1002-6975（2011）11-0975-02

余祖妹（1962－），女，湖北，大專，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

2010-11-11）

·論 著·