重癥急性膽管炎手術治療分析

劉敏

(瀏陽市人民醫院 長沙 410300)

重癥急性膽管炎(ACST)是一種膽道梗阻合并嚴重感染而引起感染性休克和全身多功能系統功能衰竭的病癥,為肝膽外科常見的危重疾病,也是死亡率比較高的病癥之一,有報道指出其病死率高達30%[1]。此病發病急,進展迅速,危害性大,若得不到及時的救治,將嚴重危害患者生命。及時診斷、全面評估病情、制定恰當的治療方法,是降低死亡率的關鍵,而手術治療被認為最有效治療方法之一。我院采用手術治療ACST,取得比較好的療效,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院162例行手術治療的重癥急性膽管炎患者(手術者)與86例采用非手術治療患者病例,手術者中男88例,女74例,平均52.5歲,有既往膽管手術史的58例(35.80%),合并高血壓、糖尿病等疾病的82例(50.62%);單純膽總管結石44例、肝內膽管結石51例,肝內外膽管結石67例。非手術組中男49例,女37例,平均50.8歲,有既往膽管手術史的32例(37.21%),合并高血壓、糖尿病等疾病的51例(62.20%),單純膽總管結石18例、肝內膽管結石29例,肝內外膽管結石35例。2組患者年齡、性別、既往手術史、疾病類型無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

結合臨床癥狀和醫學會外科會確定的ACST診斷標準[2],(1)臨床癥狀為腹痛、寒戰、發燒、黃疸;(2)脈搏多于120次/min;(3)白細胞計數多于20×109/L;(4)膽汁為膿性,膽管內壓力顯著升高;(5)血培養陽性。凡出現休克或符合以上指標中2項皆可診斷為ACST。

1.3 治療方法

手術組:根據患者的實際病情、身體狀況和病理選擇適當的手術方法,本組中采用單純膽囊切除3例;膽囊切除+膽總管切口取石+T管引流106例;膽囊造瘺+膽總管切口取石+T管引流31例;膽總管、空腸吻合術18例;單純膽囊造瘺4例。術中抽取92例膽汁進行細菌培養和藥敏試驗。

非手術組:采用抗生素進行保守治療。

1.4 療效評定

參考并查閱有關文獻,結合臨床經驗,將治療效果分為:(1)治愈:體溫、脈搏、膽管內壓力等恢復正常,疼痛消失,血培養陰性;(2)顯效:癥狀基本改善,疼痛消失,偶有疼痛感,血培養陰性;(3)有效:癥狀改善明顯,有輕微疼痛;(4)死亡。

1.5 統計數據處理

本組數據應用SPSS 12.0統計軟件進行處理,采用χ2檢驗,P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療結果

手術組總有效率為87.65%,死亡率為12.53%;非手術組總有效率為62.79%,死亡率為37.21%,比較有統計學差異(P<0.05),見表1。

表1 2組治療效果比較

2.2 2組患者死因

2組患者死亡病因主要為腎功能、呼吸功能、心功能不全和大出血,具體分布見表2。

表2 2組患者死因分布

2.3 術中膽汁細菌培養結果

術中抽取92份進行膽汁細菌培養,有68份為陽性,菌株106株,陽性率為73.91%,主要為革蘭氏陰性菌,共71株(66.98%),其中主要為大腸桿菌,共22株,占革蘭氏陰性菌的30.99%，其余35株為革蘭氏陽性菌,其中以糞腸球菌為主。

3 討論

3.1 重癥急性膽管炎臨床特點分析

本病起病急驟,病情發展迅速,在教短時間內出現Charcot三聯征或Reynolds五聯征[3]。有文獻報道,此病的病死率可達33.6%,本組手術組死亡率為12.53%,低于以往的文獻報道,與手術技術的提高和設備的改進有密切關系,同時選準手術時機也是降低死亡率最關鍵的因素。本組手術組患者中6h內進行手術112例,死亡4例,死亡患者伴有高血壓、冠心病等,術后因肝、心功能衰竭而死亡,6h后進行手術50例,死亡16例,死因主要是休克糾正困難,合并身體其他病癥,術后感染,心、腎功能衰竭而死。由此可以看出,時間就是患者的生命,在臨床治療時,應爭取充分的救治時間,降低死亡率。

3.2 手術時機的選擇

從眾多的文獻中可以看出,死亡率與手術時機的選擇有密切關系,因此合理、科學、及時的安排手術,是搶救患者生命的保障。對于ACST來說,一般入院時病情比較嚴重,生命體征極為不穩定,且大部分伴有休克,一旦處理不及時或不當,則有可能加重病情,及時有效的膽管減壓是緩解和降低死亡率的關鍵[4]。一般而言,ACST一旦確診,就可安排手術,但在手術前必須對合并癥進行處理,才能為手術營造最佳的環境。比如對于入院時血壓明顯下降者,首先要糾正電解質紊亂、盡快恢復血容量,并給予合理抗生素進行膽管減壓;對于休克的患者,先糾正休克,待病情穩定后再實施手術;對于有既往手術史和老年合并多種器官功能不全的患者,可簡化術前準備和檢查,以免耽誤最佳手術時機。

3.3 手術方法選擇

由于ACST病情的特殊性,要求手術達到快速、安全、有效、簡便。因此,為快速有效的緩解膽道梗阻并建立膽汁通道,手術以膽總管切開降壓并以T管引流為主[5]。對于肝內外膽管泥樣結石無法徹底清除者,可先切開膽總管取出較大結石,穩定病情,再根據患者病情進行二次手術;對于病情允許的明顯膽管擴張患者,且感染較輕的患者,可進行膽腸吻合引流術;若膽囊出現壞死穿孔,可進行膽囊切除,對于膽囊切除困難者,可進行膽囊造瘺術。本組中采用單純膽囊切除3例;膽囊切除+膽總管切口取石+T管引流106例;膽囊造瘺+膽總管切口取石+T管引流31例;膽總管、空腸吻合術18例;單純膽囊造瘺4例。無論選擇哪種手術方式,其目的都是為挽救患者生命,降低病死率。

3.4 細菌和藥敏試驗的意義

手術的使用是為了盡早解除膽道梗阻,而圍手術期抗生素的給予有助于治療敗血癥和預防并發癥,兩者相輔相成。如今抗生素濫用和不合理應用日益泛濫,導致其療效逐步降低,并提高了二重感染率,通過膽汁細菌培養和藥敏試驗,能夠及時調整用藥,避免抗生素檔次越用越高所造成的浪費,起到指導用藥的作用。本組抽取92份進行膽汁細菌培養,有68份為陽性,培養菌株106株,主要為革蘭氏陰性菌,在此基礎上更能科學用藥。

3.5 治療效果

從本組治療中可以看出,手術治療組效果明顯優于非手術治療組,而且死亡率也低于非手術者,因此手術仍是治療ACST比較理想的選擇。

[1]王曙光,韓本立,王敖川.重癥急性膽管炎并發多系統器官衰竭119例防治體會[J].中國實用外科雜志,1992,12(6):314.

[2]中華外科雜志編委.肝膽管結石專題討論會紀要[J].中華外科雜志,1983,21(6):372～373.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:580.

[4]李秋成.重癥急性膽管炎142例分析治療體會[J].中國醫藥指南,2008,6(15):147～148.

[5]黃曙耕.重癥急性膽管炎31例診治體會[J].臨床合理用藥雜志，2010,3(12):108～109.