嗎啡與芬太尼在剖宮產和婦科手術術后鎮痛中的應用

汪 濤

貴州省安順市婦幼保健院，貴州安順 561000

硬膜外鎮痛是臨床上開展較為廣泛的術后鎮痛方法，能消除切口疼痛，抑制機體應激反應；局部麻醉藥與阿片類受體激動劑聯合用于術后鎮痛效果確切，在臨床上得到廣泛應用。本研究旨在比較嗎啡和芬太尼聯合羅哌卡因用于硬膜外鎮痛的效果及不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在硬膜外麻醉下的剖宮產和婦科手術患者各50例，患者年齡20～30歲，體重55～78 kg，無妊娠合并癥；患者年齡20～60歲，體重38.5～70.0 kg。兩組術前心、肺、肝、腎功能無明顯異常。隨機將剖宮產分為兩組：嗎啡組（A組，n=25），芬太尼組（B組，n=25）；婦科手術也分為兩組：嗎啡組（C組，n=25），芬太尼組（D組，n=25）。分組時患者年齡、體重和ASA體格狀況比較,差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。術畢保留硬膜外導管行硬膜外自控鎮痛。

1.2 治療方法

術前均肌肉注射苯巴比妥0.1 mg、阿托品0.5 mg；入室后監測血壓、心率、呼吸及脈搏血氧飽和度，開放靜脈通道。于L1～2或L2～3行硬膜外穿刺并向頭置管3 cm，然后注入堿化利多（1.7%利多卡因和0.3%碳酸氫鈉混合液）4 mL，觀察5 min無不良反應追加8～10 mL，盡量不再追加局麻藥以減小對本研究的干擾。術中血壓降低至80/50 mmHg靜注麻黃堿，心率減慢至50次/min時靜注阿托品。手術結束前連接鎮痛泵。

所有患者術后均使用國產一次性鎮痛泵（益心達南京新百藥業有限公司），容量100 mL，給藥模式為負荷量＋持續劑量2 mL/h＋單次劑量0.5 mL/次。藥液配置：A和C組，嗎啡6 mg（0.6μg/mL）（產品批號：080605-1，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司）＋氟哌利多2.5 mg（產品批號：080601，上海旭東海普藥業有限公司）+耐樂品75 mg（進口藥品注冊號：H20090105，產品批號：AstraZeneca AB Sweden）+NS共100 mL，手術結束前負荷量給嗎啡2 mg+NS至4 mL后接鎮痛泵；B和D組，芬太尼0.5～0.7 mg（0.01 mg/kg）（產品批號：080701，宜昌人藥福業有限責任公司）＋氟哌利多2.5 mg+耐樂品75 mg+NS共100 mL，手術結束前負荷量給混合液4 mL后接鎮痛泵。

1.3 觀察指標

監測血壓、心率、呼吸及脈搏血氧飽和度。并于術后4、12、24、48 h觀察：（1）VAS評分：0～2分為優，3～5分為良好，＞5分為差。（2）惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留及呼吸抑制等并發癥。

1.4 統計學處理

全部數據采用均數±標準差（）表示，組間比較用方差分析和t檢驗進行統計學處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的年齡、體重、手術時間、出血量、術中局麻藥用量均無顯著差異。觀察兩組患者術后4、12、24、48 h VAS評分：A組和C組鎮痛效果好，無顯著性差異（P＞0.05）；B組與D組的鎮痛效果有顯著性差異（P＜0.05）。患者不良反應情況：A組與C組惡心、嘔吐發生率有顯著性差異（P＜0.05），B組、D組惡心、嘔吐和皮膚瘙癢發生率比較無顯著差異（P＞0.05）；尿潴留發生率D組低于B組，組間比較有顯著差異（P＜0.05）。

表1 4組患者術后鎮痛的VAS評分（±s）

表1 4組患者術后鎮痛的VAS評分（±s）

組別 術后時間（h）412 24 48剖宮產組嗎啡組 1.4±0.8 1.5±0.7 1.5±0.8 1.6±0.5芬太尼組 2.2±0.8 2.3±0.7 2.3±0.9 2.4±0.8婦科手術組嗎啡組 1.4±0.8 1.5±0.6 1.5±0.7 1.6±0.7芬太尼組 1.6±0.7 1.7±0.7 1.7±0.8 1.8±0.6

3 討論

術后疼痛對患者術后恢復產生眾多的不良影響，嚴重影響患者的術后康復和生活質量。特別是剖宮產患者可因疼痛興奮交感神經影響泌乳、Hirose等[1]。為有效地緩解術后疼痛，硬膜外鎮痛是目前基層醫院廣泛應用最好的鎮痛方法。術后鎮痛可以減輕患者的痛苦和不適反應，有利于患者呼吸、循環的穩定，減少術后并發癥，加速康復。而剖宮產患者使用術后鎮痛可抑制因疼痛引起的交感神經興奮，促進血清催乳素的分泌并增加泌乳量，并且微量系統恒定速度持續給藥安全方便，效果明顯優于肌肉注射鎮痛，所以被廣泛應用。局麻藥與阿片類受體激動劑聯合用藥可產生協同或相加作用，獲得良好的鎮痛效果，又能降低藥物不良反應[2-3]，所以選擇合理的藥物配方對術后鎮痛的效果和減少不良反應起到關鍵作用。

表2 4組患者術后鎮痛期間不良反應的比較 [n（%）]

局麻藥注入硬膜外腔，因硬膜外腔不與顱腔相通，藥液不擴散到腦組織，只阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，對中樞神經系統和心臟毒性均比布比卡因低。相同濃度的羅哌卡因和布比卡因，羅哌卡因對運動神經的阻滯程度低，持續時間也短。故本研究用羅哌卡因作硬膜外術后鎮痛。

嗎啡、芬太尼為常用的阿片受體激動劑，作用于是通過激動脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質等部位的阿片受體，主要是μ受體，模擬內源性阿片肽對痛覺的調制功能而產生鎮痛作用。芬太尼與阿片μ受體結合能力較嗎啡強，止痛作用是嗎啡的80～100倍[4]，而起效時間、作用持續時間與嗎啡類似。同時抑制交感神經興奮引起的去甲腎上腺素釋放，使痛閾提高；同時有興奮迷走神經作用以及作用于脊后區化學感受區，可引起惡心、嘔吐，增加輸尿管平滑肌張力，并使膀胱括約肌處于收縮狀態，從而引起尿潴留[5]。芬太尼、嗎啡硬膜外鎮痛惡心嘔吐等并發癥的發生與興奮延腦催吐化學感受區有關。嗎啡作為阿片類藥物用于術后鎮痛效果良好，但不良反應發生率明顯。而芬太尼組瘙癢、惡心嘔吐的發生率低于嗎啡組，自控鎮痛阻滯不全可能與芬太尼的劑量和鎮痛時效短有關。表明芬太尼用于婦科手術PCA臨床總體滿意度可能優于嗎啡；嗎啡用于產科手術PCA臨床總體滿意度可能優于芬太尼。極低劑量的阿片受體拮抗劑可顯著增強阿片類激動劑的鎮痛作用，降低不良反應的發生率。本實驗各組均加用了氟哌利多，在一定程度上也抑制了阿片類藥品引起的惡心、嘔吐等不良反應，可能是由于氟哌啶直接對抗中樞的多巴胺、5-羥色胺和腎上腺素能通路的作用所致，提高了阿片類藥物自控鎮痛的安全性，所以局麻藥、阿片類受體激動劑與氟哌啶聯合用藥有滿意的術后鎮痛效果。

本研究通過芬太尼、嗎啡硬膜外術后鎮痛的臨床比較觀察表明，嗎啡、芬太尼用于婦科術后鎮痛均可取得滿意的效果，但芬太尼較嗎啡的不良反應明顯少，所以芬太尼用于婦科術后鎮痛優于嗎啡，而用于產科術后鎮痛嗎啡優于芬太尼。

[1] Hirose M，Hara Y，Hosokawa Y，et al.The effect of postoperative analgesia with zontinuous epidural bupivacaine after cesarean section on the amouht of breastfeeding and weihhtgain[J].Anesth Analg，1996，82：1166-1169.

[2] Whiteside R，Jones D，Bignell S，et al.Epidural ropivacaine with fentanyl following major gynaecological surgery：the effect of volume and concentration of pain relief and motor impairment[J].Br J Anaesth，2000，84(6): 720-724.

[3] Jin F, Chung F.Multimodal analgesis for postoperative pain control[J].J Clin Anesth，2001, 13：524-539.

[4] 柳俊杰，趙俊.現代麻醉學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，1997：318.

[5] 蔣茹，杭艷南.硬膜外麻醉和鎮痛[J].國外醫學（麻醉與復蘇分冊）,1996，17：4.