急診胃鏡治療上消化道出血126例療效分析

吳秀萍 楊治中 李金萍

云南省建水縣人民醫院消化內科，云南建水 654300

消化道出血是消化系統最常見的臨床表現之一，以上消化道出血最常見，占90%。上消化道出血常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、腫瘤及血管畸形，罕見于肝膽胰疾病[1]。上消化道大出血病死率較高，故應積極采取治療措施，近年來隨著內鏡技術的提高及普及，已有證據表明內鏡止血能明顯降低消化道出血的死亡率、再出血率、輸血量和住院費用。現對筆者所在醫院2006年1月～2011年1月收治的127例上消化道出血患者進行分析比較，旨在探討急診胃鏡在上消化道出血治療中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所收治的126例患者主因嘔血和（或）黑便入院，經急診胃鏡檢查均確診為上消化道出血，并隨機分為兩組：胃鏡治療組59例，其中男33例，女26例，平均年齡（41.8±7.1）歲；對照組68例，其中男37例，女31例，平均年齡（40.2±8.7）歲，兩組患者在年齡、性別、估計出血量及病因等方面均有可比性（P＞0.05）。具體病因見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 一般治療：包括臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢等；藥物治療：及時補充和維持血容量、抑制酸分泌、止血藥物，血管出血者予血管加壓素或生長抑素及其衍生物等藥物治療。

1.2.2 胃鏡治療組 在對照組一般治療及藥物治療的基礎上，根據出血原因及部位的不同，選擇不同的內鏡止血方法。具體如下：

1.2.2.1 非靜脈曲張性上消化道出血 本組病例主要采取以下四種止血方法：①噴灑止血：對于局限性較淺表的黏膜糜爛或潰瘍及賁門黏膜撕裂引起的滲血，用濃度為8 mg/100 mL的去甲腎上腺素鹽水在胃鏡直視下對準出血病灶噴灑，每次噴量20～50 mL，留鏡觀察2～3 min無出血后退鏡；②注射止血：如上述病灶經噴灑止血后仍有出血或潰瘍面顯露小血管出血及Dieulafoy病等出血用注射止血方法，常規插入胃鏡檢查，發現活動性出血灶后用生理鹽水沖去滲血，在距離出血病灶1～2 mm處分3～4點注射1∶10000的腎上腺素，每點注射0.5 mL，總量不超過10 mL，針頭刺入深度一般是3～5 mm；③金屬鈦夾止血：Dieulafoy病、血管殘端出血及注射止血無效的活動性出血或有再出血的危險性，使用止血夾止血，常規插入胃鏡，明確出血部位，根據出血部位的大小來選擇止血夾型號，直徑大于0.5 cm用MD-850，直徑小于0.5 cm的用MD-59，可根據病灶大小、長度，使用一個至數個金屬鈦夾。④電凝止血：對一些潰瘍出血、局限性黏膜糜爛出血、賁門黏膜撕裂及小血管出血，用高頻電凝（日本Olympus PSD-30高頻內鏡治療儀，CD IL電凝電極探頭）止血，常規胃鏡檢查，發現出血病灶后，用生理鹽水沖洗病灶表面血凝塊以充分暴露病灶，檢查高頻電發生器及各種電極連接無故障后，插入電凝電極探頭正面對準出血病灶，輕輕按壓在出血病灶中心部位，通電2～3 s，反復數次，直到局部黏膜凝固發白、出血停止，觀察2～3 min無再發出血后退鏡。

表1 上消化道出血的病因 （n）

1.2.2.2 靜脈曲張性上消化道出血 本組病例主要采取以下兩種止血方法：①套扎止血：常規胃鏡檢查，確定食管靜脈曲張的程度及套扎的位置，通過內鏡工作通道插入擴張導線后退鏡；安裝多環套扎器后再進鏡到達套扎部位，將胃鏡頭對準并緊密接觸曲張的靜脈，啟動負壓吸引器，使靜脈吸入套扎器套扎帽內，可見被吸入的靜脈呈“紅色征”且完全擋住視野時，持續吸引，同時順時針轉動轉軸手柄，直至感覺橡皮圈已完全釋放；同法，自食管下段向上段套扎曲張靜脈，直至所有橡皮圈完全釋放，如需進行第二套套扎器，可退鏡安裝后再進行套扎。套扎完后，退鏡卸去套扎器后復插入胃鏡觀察無出血后退鏡。②硬化治療：常規胃鏡檢查，明確食管靜脈曲張的程度及范圍，內鏡對準食管—胃結合部以上2 cm的食管下段曲張靜脈，伸出注射針頭并伸出鏡端約1.0 cm，一度曲張靜脈采用“運動注射法”（即在注射過程中不斷做注射針的小幅度出入運動）直接穿刺靜脈；2～3°曲張靜脈：直視下伸出針頭并迅速穿刺入曲張靜脈旁的黏膜下，采用“進針注射法”（即一邊穿刺進針，一邊緩慢推注硬化劑），注射量以使局部在鏡下出現灰白色黏膜隆起為準，一般每點注射1～2 mL，同樣手法注射曲張靜脈的另一側，再在已被硬化的曲張靜脈兩旁注射針眼之間直接穿刺入曲張的靜脈腔內注射1%乙氧硬化醇1～2 mL。

1.3 療效判斷

止血指標：胃管內抽出液澄清無血性胃液；生命征平穩，血紅蛋白及紅細胞數量穩定；24 h內止血為顯效，3 d內止血為有效，5 d后仍未止血為無效。再出血指標：治療期間止血5 d后又再出現嘔血、黑便，胃管內再抽出血性胃液或咖啡色液；生命征不平穩，血紅蛋白及紅細胞數量進行性下降，或再次胃鏡檢查見活動性出血者。

1.4 統計學處理

統計學處理由SPSS14.0軟件完成，差異比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組：68例患者中48例治療有效，6例止血后再出血，治療無效及再出血的患者，其中11例行胃鏡治療止血成功，有14例急診手術治療，1例因患者拒絕鏡下治療及外科手術治療而死亡；6例止血后再出血轉外科手術治療。胃鏡治療組：59例患者中56例治療有效，3例止血無效后轉外科急診手術治療，1例止血后再出血轉外科手術治療。胃鏡治療組患者均未發生穿孔、窒息等并發癥。兩組止血有效率、再出血率、手術率比較差異均有統計學意義，見表2。

表2 兩組止血有效率、再出血率、手術率比較（%）

3 討論

上消化道出血傳統上先予內科藥物治療為主，待出血穩定后再擇期行胃鏡檢查，往往出血灶發現率低，且一般要內科治療失敗后才轉入外科，以致治療時間長，失血多，增加患者的痛苦和費用。急診胃鏡可克服以上弊端，能及時明確診斷及止血治療。本組病例治療后比較：胃鏡治療組明顯優于對照組；胃鏡治療組再出血率、手術率明顯低于對照組。說明了急診內鏡治療上消化道出血安全有效、方便快捷、創傷性小，是首選的治療方法[2]。

筆者體會：①胃黏膜修復能力很強，如病情不再繼續發展，72 h后胃黏膜即可修復所以待出血穩定后再行胃鏡檢查，有些病灶已修復，往往不能明確出血原因，急診胃鏡（24～48 h內）則可提高陽性率，只要建立了靜脈通道，在輸液或輸血的情況下進行檢查和治療病情會很快被控制，尤其是急性大出血者，內鏡檢查和治療越早越好[4-5]。②內鏡止血方法很多，非靜脈曲張性出血常用的方法有局部噴灑藥物、局部注射藥物、金屬鈦夾止血、熱凝固止血、冷凝固止血、氬離子電凝止血、微波止血等[3]； 靜脈曲張性出血常用的方法有套扎治療、尼龍繩結扎、硬化治療、栓塞治療等。要嚴格掌握適應證，明確出血原因、部位、性質及再出血的危險性后選擇合適的止血方法，有時可連用二三種方法[6-7]盡快止血。③內鏡止血后繼續內科藥物治療及密觀患者生命征及出血情況，一旦內鏡止血失敗，要及早行外科手術，止血成功者待病情穩定后應根據病因進一步采取對因治療，如有手術指針，應積極進行外科手術治療。

[1] 劉運祥，黃留業.實用消化內鏡治療學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2007：106.

[2] Dinakar B, Khan T, Kumar AC, et al.Ganglion cyst of the anterior cruciate ligament：a case report[J]. J Orthop Surg （Hong Kong), 2005, 13(2):181.

[3] 劉紅云，張德龍.非靜脈曲張性上消化道出血的內鏡治療現狀[J]. 醫學綜述，2008，7（14）：1052-1053.

[4] Tai CM, Huang SP, Wang HP, et al. Highrisk ED patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemonhage undergning emergeney or urgent endoscopy:a retruspecive analysis[J]. Am J Emerg Med, 2007, 25(3):273-278.

[5] 莫善.非靜脈曲張性上消化道出血急診內鏡治療的療效觀察[J].中國實用醫藥，2010，20（5）：102-103.

[6] 令狐恩強.食道靜脈曲張致上消化道出血的內鏡下診治[J].中國實用內科雜志，2005，25（3）：200-202.

[7] 孫承美.急性上消化道出血的診斷與治療新進展[J].中國現代醫生，2008，46（3）：35-37.