老年危重病患者應激性高血糖的強化胰島素治療

董勇 陳良斌

老年危重病患者應激性高血糖的強化胰島素治療

董勇 陳良斌

目的探討早期強化胰島素治療老年危重病患者應激性高血糖的臨床療效。方法采用前瞻，隨機，對照臨床試驗，將72例老年(＞65歲)危重病患者分為常規組(n=36)和胰島素強化治療組(n=36)。常規治療是指當患者血糖≥12.0 mmol/L時，控制其血糖水平＜12 mmol/L;強化治療組則控制患者血糖水平4～10 mmol/L，直到患者轉出ICU或死亡，兩組其余臨床治療相同。分析兩組病例預后指標之間的差異性。結果兩組存活病例住ICU時間、感染發生率、病死率方面差異有統計學意義(P＜0.05)。結論對于發生應激性高血糖的老年危重病患者，早期強化胰島素治療能更有效、更及時控制血糖，并顯著改善臨床療效。

應激性高血糖;強化胰島素治療;危重病;老年

在外科ICU患者中，嚴重的疾病可因應激而出現高血糖及胰島素抵抗，血糖升高的程度與其感染發生率、生存時間等密切相關。為了消除高血糖對危重病患者搶救成功率的影響，近年來國內外學者開始以胰島素強化治療用于高血糖危重患者的搶救。在ICU中施行血糖控制治療能顯著降低患者死亡率，并縮短監護與住院時間，減少并發癥。胰島素強化治療是一種使用胰島素降低血糖，并使血糖控制在接近正常水平的治療方法。本研究通過采用前瞻、隨機、對照臨床試驗，旨在了解強化胰島素治療是否可降低老年危重病患者的并發癥及病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院外科ICU從2005年1月至2010年12月收治的老年危重病患者(年齡＞65歲)共72例，其中男40例，女32例。APACHEⅡ評分為(16.5±4.7)分，入住ICU時都伴血糖≥12.0 mmol/L，入住ICU當天抽靜脈血檢測血糖平均為(17.38±5.20)mmol/L。排除糖尿病患者、患其他引起血糖升高的慢性疾病患者及長期使用皮質激素者。患者疾病包括心肺復蘇后、急性壞死性胰腺炎、嚴重多發傷、食道癌、胃癌、肺癌、結腸癌術后、骨折術后等。將以上選擇的病例隨機分為強化胰島素治療組(強化組)36例和常規治療組(常規組)36例。

1.2 病例分組設計入選病例在入住ICU時被隨機分組接受常規或強化胰島素治療。常規治療(n=36)是指當血糖≥12.0 mmol/L，給予胰島素治療，控制血糖于12 mmol/L以下即可;強化治療(n=36)是指患者血糖水平≥12.0 mmol/L時，給予胰島素強化治療，控制血糖于4～10 mmol/L，直至患者轉出或死亡。兩組病例在入住ICU后肝腎功能經初步處理，血流動力學穩定后行腸外營養，根據患者情況相應調整葡萄糖、脂肪乳及氨基酸的用量和比例，及早行腸內營養。

1.3 方法強化組的胰島素治療方案是當血糖≥12.0 mmol/L時及時應用微泵注射器給予持續或間斷靜脈泵注胰島素，開始以1～2U/h，每1～2 h監測血糖1次，12～24 h內使血糖控制在4～10 mmol/L。常規組則是當血糖≥12 mmol/ L時，開始用微量泵泵注胰島素，起始速度和監測同強化組，12～24 h內控制血糖于12 mmol/L以下即可。當兩組病例血糖達到目標后，根據血糖情況調整胰島素的用量和監測次數。所有入選病例分別在治療前、后采取靜脈血監測患者血常規、肝腎功能及電解質水平，并及時行胸片、CT、痰培養、血培養、中段尿培養等檢查。兩組病例在治療過程中除血糖控制在不同水平外，在營養支持、抗感染、控制原發病及并發癥治療等方面差異無統計學意義。病情好轉后，逐漸減少胰島素用量直到停止。

2 結果

2.1 研究共有72例患者納入臨床試驗，兩組年齡、APACHEⅡ評分，及非蛋白熱卡的平均攝入量比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組病例臨床特征(±s)

表1 兩組病例臨床特征(±s)

組別年齡(歲)APACHEⅡ評分(分)非蛋白熱卡［kJ/(kg·d)］強化組(n=36) 72±6.5119.20±4.529.56±6.28 74±7.8217.56±4.728.38±7.93常規組(n=36)

2.2 兩組患者胰島素用量與血糖控制水平的比較1周內強化治療組平均胰島素用量41.6U/d，平均血糖值(7.28± 1.52)mmol/L;常規組平均胰島素用量18.7U/d，平均血糖值(10.18±1.89)mmol/L，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。每天葡萄糖攝入量兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。共有8例患者在胰島素治療過程中曾發生低血糖，其中強化治療組6例，常規組2例，低血糖患者未有血流動力學的異常、意識障礙等情況，見表2。

強化組每日胰島素用量、平均血糖值與常規組同時間比較，差異無統計學意義(P＜0.05)。

2.3 強化組病例在住ICU時間、感染發生率、病死率均低于常規組(P＜0.05)，根據胸片、CT、痰培養、中段尿培養及血培養確定患者感染情況，見表3。

表2 兩組患者胰島素、葡萄糖用量與血糖控制水平(±s)

表2 兩組患者胰島素、葡萄糖用量與血糖控制水平(±s)

8±18.243.0±15.845.6±18.7 (n=36)血糖(mmol/L)8.7±1.98.31.87.5±1.66.6±1.46.7±1.56.4±1.36.8±1.2葡萄糖(g)150.0±30.0160.0±25.0260.5±26.0268.0±25.0289.0±32.0286.0±30.2275.0±28.0常規組胰島素(U)15.2±7.814.6±6.518.2±4.817.5±5.223.0±8.719.2±6.823.2±7.8 (n=36)血糖(mmol/L)11.2±2.310.3±2.510.8±2.310.7±1.79.5±1.89.6±1.49.2±1.2葡萄糖(g)160.0±25.0168.0±30.0256.0±23.0260.0±30. 1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d強化組胰島素(U)45.2±10.548.5±13.240.5±18.730.6±15.737.組別0286.0±28.0292.0±26.0290.0±26.0

表3 兩組存活病例住ICU時間、院內感染率、病死率比較(±s)

表3 兩組存活病例住ICU時間、院內感染率、病死率比較(±s)

組別泵入胰島素時間(d)ICU入住時間(d)院內感染率(%)病死率(%)強化組(n=36)6.8±2.58.2±3.516.67(6/36)8.33(3/36)＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05常規組(n=36)13.2±3.215.3±5.230.56(11/36)19.44(7/36) P值

3 討論

應激性高血糖是危重病患者常見的病理現象，且隨著血糖的升高，并發癥發生率和病死率顯著增加［7］。血糖升高是機體受到損傷后的一種應激反應，即在應激狀態下下丘腦-垂體-靶腺軸的結構和功能發生變化，從而導致腎上腺皮質激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等分泌增加，激素分泌增加拮抗了胰島素的作用，抑制了葡萄糖的利用，加速了糖原的分解和糖異生的過程，從而引起血糖升高［1］。INF、IL-1、IL-6等多種炎癥細胞因子的釋放、胰島素抵抗及胰島β細胞功能減退也是產生應激性高血糖的重要因素。此外，胃腸外營養使用大量高滲葡萄糖更直接影響著脆弱的機體血糖內穩態調節機制，持續加重高血糖狀態。

老年危重病患者極易發生應激性高血糖。老年危重病患者在遭受感染、創傷、嚴重的心腦肺和腎功能不全等疾病的打擊下出現糖代謝改變，糖的生成率超過糖的清除率是出現應激性高血糖的主要原因［2］。其他因素包括胰島素反應不足和胰島素抵抗。

應激性高血糖如未予控制，容易導致多種并發癥，如水電解質紊亂、增加感染和臟器功能衰竭的發生率。為了消除高血糖對危重患者搶救成功率的影響，近年來有學者開始以胰島素強化治療用于高血糖危重患者的搶救［3］。對ICU患者控制血糖于正常范圍有助于降低患者多器官功能不全的發生率及病死率。而且，胰島素強化治療還能改善機體的免疫功能，降低感染的發生率，可顯著縮短抗生素使用時間，從而改善患者的預后。因此，控制高血糖也是挽救危重病患者生命的一項重要措施。

胰島素強化治療是一種使用胰島素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平的治療方法，也是近年來在危重病治療領域取得的重大臨床成就。本研究對入住ICU的老年危重病患者分別接受常規或強化胰島素治療。結果顯示，強化治療組血糖平均水平優于常規組，及時糾正了糖代謝紊亂，改善了能量代謝。雖有8例患者在胰島素治療過程中曾發生低血糖(其中強化組6例，常規組2例)，但低血糖患者未有血流動力學的異常、意識障礙等情況。這表明，對老年危重病患者行胰島素強化治療控制血糖安全、有效［4］。為避免低血糖的發生，在強化胰島素治療老年危重患者時將血糖控制在4～10 mmol/L，定時密切監控，并避免血糖波動過大［6］。

本研究中，強化治療組有33例患者轉入普通病房。在常規組中有29例患者轉入普通病房。兩組入選病例在住ICU時間、院內感染發生率、病死率方面差異有統計學意義。因此，老年危重病患者采用胰島素強化治療高血糖，不僅可以較好地控制患者血糖，還可以相應降低入住ICU時間，改善其免疫功能障礙，降低患者感染發生率及病死率［5-9］，有助于改善預后。

總之，對于發生應激性高血糖的老年危重病患者，強化胰島素治療能更有效、更及時地控制血糖，可顯著改善臨床療效，值得臨床推廣。

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［3］蔣方國，宋煒.危重病人應激性高血糖的研究進展.中國現代醫生，2007，45(3):79-80．

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［5］李江，李倫，馬彬，等．強化胰島素治療對重癥監護患者病死率影響的Meta分析．中國危重病急救醫學，2009，21(6):349-351．

［6］虞竹溪，顧勤，鄭以山，等．血糖波動對重癥監護病房危重癥患者預后的影響．中國危重病急救醫學，2009，21(8):466-477．

［7］馬春霞，曹相原．危重癥應激性高血糖患者炎癥反應與胰島素組分關系的研究．中國危重病急救醫學，2011，23(3):169-172．

［8］黨偉，張憲，姚詠明，等．早期胰島素強化治療對嚴重創傷后高遷移率族蛋白B1水平及患者預后的影響．中國危重病急救醫學，2011，23(3):173-175．

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Intensive insulin therapy for critical old patients with stress hyperglycemia

DONG Yong，CHEN Liang-bin.ICU，Dazhu country People’s Hospital，Dazhu 635100，China

ObjectiveTo observe the clinical curative effect of early intensive insulin therapy for critical old patients with stress hyperglycemia.MethodsWe performed a prospective，randomized，controlled study involved in the critical old patients.72 patients were randomly assigned to treatment group or control group.Treatment group(36 cases)

intensive insulin therapy，the blood glucose levels were preserved 4～10 mmol/L.The control group(36 cases)received routine insulin therapy，the blood glucose levels were maintained under 12 mmol/L.The hours in ICU，the incidence rate of infection，mortality were recorded.ResultsThe hours in ICU，the incidence rate of infection，mortality were decreased significantly in the treatment group than those in the control group(P＜0.05).ConclusionFor critical old patients with stress hyperglycemia，early intensive insulin therapy can control blood glucose more effectively and promptly and improve the clinical curative effect．

Stress hyperglycemia;Intensive insulin therapy;Critical illness;The eldly

635100四川省大竹縣人民醫院