傾斜穿刺技術在射頻消融治療膈頂肝癌的應用

吳宇旋 張彥舫 馮鄂湘 竇永充

傾斜穿刺技術在射頻消融治療膈頂肝癌的應用

吳宇旋 張彥舫 馮鄂湘 竇永充

目的 探討傾斜穿刺技術在CT引導下冷循環射頻消融(RFA)治療膈頂部肝癌的應用價值。方法 在CT引導下運用傾斜穿刺技術穿刺19例肝癌患者共21個膈頂部病灶，并進行冷循環RFA術，術后復查增強CT或MR，觀察病灶壞死情況。結果 19個病灶完全壞死，2個病灶大部分壞死，病灶完全壞死率90.5%，無嚴重并發癥。結論 應用CT引導下傾斜穿刺技術RFA治療膈頂部肝癌效果滿意，值得進一步的研究和總結。

射頻消融;CT引導;橫膈;肝癌;穿刺術

膈頂部肝癌是RFA的難點之一［1-2］，本科運用CT引導下從足側向頭側傾斜的穿刺技術穿刺膈頂部肝癌，并進行RFA治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2005年3月至2006年9月運用CT引導下傾斜穿刺技術穿刺膈頂部肝癌，并進行冷循環RFA術共19例患者21個病灶，其中原發性肝癌14例16個病灶，膽管細胞癌術后復發3例，乳腺癌肝轉移1例，結腸癌術后肝轉移1例，7個原發性肝癌病灶RFA前曾行1次TACE術，余14個病灶為直接 RFA術。病灶納入標準:① 病灶最大徑≤5.0cm。②病灶與膈肌距離≤1.0 cm。③病灶中心點不低于在左、右肋膈角連線。患者中男17例，女2例，年齡38～74歲，中位年齡60歲。病灶最大徑0.8～5.0 cm，平均3.0cm，其中＜3.0 cm者14個，3.0～5.0 cm者7個。所有患者治療前均檢查血、尿常規、肝腎功能、凝血功能、AFP、CEA、胸片、心電圖等，以全面了解患者身體情況。

1.2 儀器設備 美國Radionics冷循環射頻消融治療系統，包括:射頻發生儀、冷循環泵、中空冷循環射頻電極、中性電極板，22G穿刺針，西門子SOMATOM AR-T CT掃描機。

1.3 治療方法 先根據術前CT片預選病灶中心所在層面(層面1)和穿刺層面(層面2)，層面2一般在層面1足側3～6 cm。

患者仰臥位，根據術前CT片在穿刺點體表大致位置帖上由5F導管做成的定位柵條，然后從膈頂開始掃描到出現合適的穿刺層面，確定層面1和層面2，選定并標志B點，測量∠AOD、∠OBE和OB長度。如圖1～4。

圖1 層面1，病灶中心為O圖2 層面2在層面1足側4 cm，B為穿刺進針點，BO為穿刺路徑，OE為層面1和層面2之間的距離，AO為BE在層面1的投影，OC、EF為水平線，OD、EG為垂直線。∠OBE為穿刺針向頭側傾斜的角度。∠AOD為穿刺針向外側傾斜的角度圖3 示射頻電極到達病灶。箭頭所指高密度影為射頻電極圖4 復查增強CT可見病灶完全壞死

常規消毒鋪巾局麻后用22G細針試穿O點:細針垂直插入皮膚后針尾向右側傾斜至與垂直線的角度等于∠AOD，然后針尾向足側傾斜至其延長線與BE的角度等于∠OBE。囑患者平靜吸氣末閉氣后細針插入BO長度的80%～90%。然后進行掃描，確認穿刺角度正確，則持射頻電極使用并列法進行穿刺。

再次CT掃描確認射頻電極位置準確后先開啟冷循環泵，然后選擇阻抗模式進行消融治療，每個位點治療時間設為12～20 min。治療過程中，電極溫度控制在16℃ ～20℃之間，然后根據病灶情況必要時調整電極位置進行多次穿刺疊加治療，病灶最大徑＜2.0 cm者可用單電極治療，病灶最大徑≥2.0 cm者盡量選擇集束電極進行治療，拔針時行針道消融。其中18個病灶RFA術中予注射無水乙醇3～15 ml。

患者術前30min開始靜脈滴注生理鹽水500ml加曲馬多300 mg并持續到手術結束，術前15 min予地西泮5 mg、阿托品0.5 mg、哌替啶50 mg和異丙嗪12.5 mg肌內注射，穿刺點采用利多卡因局麻，術中必要時再次肌內注射哌替啶30～50 mg及異丙嗪12.5 mg，對于老年患者用藥量須酌情減少，避免呼吸抑制的發生，治療全程予吸氧心電監護并準備好搶救用品。

1.4 療效評價 RFA后30d左右復查增強CT或MR，以病灶在增強掃描時是否強化為標準，病灶完全無強化為完全壞死，病灶壞死范圍50% ～99%為大部分壞死，并記錄患者癥狀。

2 結果

本組病灶刺中率100%，21個病灶共行21次RFA術，每個病灶均只進行1次RFA術，術后復查14個＜3.0 cm的病灶13個完全壞死，7個≥3.0 cm的病灶6個完全壞死，余2個病灶大部分壞死，病灶完全壞死率90.5%。

14例次患者治療期間覺肝區發熱感，11例治療過程中覺得右肩酸痛，6例出現惡心，2例覺輕度胸悶，2例術中心率下降，其中1例下降到33次/min，停止射頻后恢復。術后16例次患者有發熱，37.6℃ ～38.9℃，持續2～7d，1例術后出現頑固性右肩疼痛，3周后緩解，1例出現頑固性呃逆，經針灸等治療緩解，2例復查時發現穿刺道小動靜脈瘺，6例出現肝包膜下少量積液，8例出現右胸少量積液，2例出現右下肺盤狀不張，均能自行吸收，無氣胸，無胃、腸、膽囊穿孔，無大出血，無合并肝膿腫，未發現針道種植轉移，無需要外科手術處理的嚴重并發癥發生。

3 討論

經皮RFA術治療肝癌已被認為是療效肯定的治療手段之一［3，4］，但膈頂部肝癌由于穿刺難度大，且容易出現血氣胸甚至支氣管膽道漏等嚴重并發癥［5］，部分學者把膈頂部肝癌列為射頻消融的禁忌證［1］。

如采用CT引導下經肺同層穿刺的方法穿刺膈頂部肝癌，則射頻電極要依次穿過壁層胸膜、臟層胸膜、肺組織、臟層胸膜、壁層胸膜、橫膈、肝包膜，然后才能到達病灶。由于射頻電極較粗大，而膈頂部病灶隨呼吸運動幅度大，同層穿刺刺中率較低，容易發生血氣胸等并發癥，且術中多數患者疼痛較劇烈，不易取得滿意效果。

膈頂部病灶由于受到肺內氣體和肋骨的影響，常規B超引導下穿刺常不容易清楚顯示病灶，部分學者采用先人工胸水然后經皮穿刺射頻消融治療膈頂部肝癌的辦法，取得良好效果［6-7］，得到了許多學者的關注和仿效。

我們2004年開始嘗試在CT引導下運用從足側向頭側傾斜穿刺的方法穿刺膈頂部肝癌并進行RFA治療。2005年3月后我們掌握了比較成熟的膈頂部病灶穿刺技術，本組病例刺中率100%，腫瘤完全壞死率達90.5%，故我們認為這種傾斜穿刺技術在膈頂部肝癌的治療中具有一定優勢，值得進一步的探討。

傾斜穿刺技術中，B點的選擇非常重要，我們認為OB的行徑應符合:①必須避開膈肌、膽囊、腸道和肋骨，在肝臟萎縮、肝裂增寬和間位結腸的患者須格外小心。②盡量避開大血管、大膽管和其他重要結構。③滿足前2個條件的前提下選擇盡可能短的路徑。理論上任意選取B點均可連成BO線，如B點選擇在G或F的位置，則只有一個向頭側傾斜的角度(∠OBE)，穿刺技術難度會減少，但由于肋膈角前高后低的特點，選擇F點時氣胸的機會增大，選擇G點則穿刺路徑會較長，為了既避免氣胸的發生又縮短穿刺路徑，一般可在病灶的前外側選擇B點。這時需要同時掌握∠OBE和∠AOD，才能穿刺成功，對操作者有較高的要求，故我們建議術者須有一定例數的CT介入經驗后才運用這種不同層的傾斜穿刺技術，避免并發癥的發生。

冷循環電極為17G，雖然比其他射頻電極細，但如多次穿刺仍可致嚴重并發癥的發生，故我們采取先用22G細針試穿，如細針位置合適，則持射頻電極使用并列法穿刺;如細針路徑嚴重偏斜，可用另一根細針穿刺成功后才拔出原來的細針;如細針的偏差角度較小，也可參考細針的路徑直接用射頻電極進行穿刺。我們使用這種方法一般可做到射頻電極一次穿刺則命中目標并開始治療，所以細針先試穿是減少并發癥的一個重要技巧。細針穿刺的另一個好處是RFA結束后可以在估計消融不徹底的部位追加無水酒精注射(PEI)，RFA結合PEI是提高膈下病灶完全壞死率的有效方法。本組病例有7例患者在RFA前行1次TACE術，這樣可以減少腫瘤的血供，從而增加消融的范圍，進一步提高腫瘤的壞死率，本組病例病灶完全壞死率達90.5%，與我們綜合運用RFA、PEI和TACE有關。

無論細針還是射頻電極，我們都建議使用步進法穿刺，先插入預定深度的80%～90%，掃描確認穿刺方向正確再進到預定位置，避免一次進針穿透膈肌。本組病例未出現刺穿膈肌的案例，是我們謹慎使用步進法的結果。

對于病灶和膈肌相連者，要達到病灶徹底消融又避免膈肌的嚴重損傷，我們初步的經驗是采取低功率和長時間的消融方法，本組病例雖然有右肩酸痛，頑固呃逆，少量反應性胸腔積液的情況，但是目前無氣胸和膈肌穿孔的案例，故我們認為這種低功率和長時間的消融方法是減少膈肌損傷的技巧之一，我們估計多數膈肌嚴重損傷的報道是由于射頻電極直接穿透膈肌進行消融所致。

膈下肝癌的治療，呼吸配合和體位也是重要因素。我們根據9年來CT介入經驗的積累，認為平靜吸氣末閉氣患者最容易配合和堅持。而我們對于體位的經驗是須以患者舒適為前提，本組病例均采用仰臥，患側手上舉抱頭，對側手自然下垂放在體側，患者均能良好配合。

運用傾斜穿刺技術，穿刺路徑相對較長，而RFA術有時需多次穿刺和多點治療，本組發生2例輕度動靜脈漏，估計與拔針時針道消融不充分有關，故我們強調針道消融的重要性，這也是避免種植轉移的重要方法。

冷循環集束電極由3根間距0.5 cm的17G電極組成，傾斜穿刺時更易受肋骨的阻擋，我們的經驗是在傾斜角度較大或肋間細小的患者穿刺時不使用穿刺引導器，將3根電極擠壓在一起進行穿刺，則可以順利穿過肋間。目前帶刻度和短柄的冷循環電極已投入使用，這對于使用CT引導的醫生來說操作將更為方便。

總之，從本組病例研究看來，運用CT引導下不經過膈肌的傾斜穿刺技術RFA治療膈頂部肝癌，命中率高，治療效果好，并發癥少，值得進一步的總結和推廣。

［1］ 呂明德.肝癌的介入性超聲治療.中國實用外科雜志，2000，20 (12):754-756．

［2］ 吳宇旋，竇永充，張彥舫，等.經皮射頻消融治療膈下肝癌.介入放射學雜志，2006，15(12):728-731．

［3］ Goldberg SN，Gazelle GS，Solbiati L，et al.Ablation of liver tumors using percutaneous RF therapy.AJR，1998，170(4): 1023-1028．

［4］ Rhim h，Dodd GD.Radiofrequency thermal ablation of liver tumors.J Clin Ultrasound，1999，27(5):221-229．

［5］ 薛川許，柳德靈，鄭溢聲.射頻熱凝治療致肝膈肌支氣管氣管瘺1例，中國誤診學雜志，2005，5(1):191．

［6］ Koda M，Ueki M，Maeda Y，et al.Percutaneous sonographically guided radiofrequency ablation with artificial pleural effusion for hepatocellular carcinoma located under the diaphragm.AJR Am JRoentgenol，2004，183(3):583-588．

［7］ Kapoor BS，Hunter DW.Injection of subphrenic saline during radiofrequency ablation to minimize diaphragmatic injury.Cardiovasc Intervent Radiol，2003，26(3):302-304．

The application of slant paracentesis in radiofrequency ablation for liver cancer located under the dia- phragm

WU Yu-xuan，ZHANG Yan-fang，FENG E-xiang，et al．Departmentof Interventional Radiology，Shenzhen People's Hospital，The Second Clinical Medical College of Jinan University，Shenzhen，518020，China

ObjectiveTo investigate the application value of slant paracentesis in the treatment of liver cancer located under the diaphragm with cool-tip radiofrequency ablation(RFA)percutaneously under CT guidance.Methods19 patients with total 21 lesions located under the diaphragm were treated by CT-guided RFA with cool-tip electrode.The slant paracentesis was carried out for each lesion.The postoperative efficacy was evaluated by enhanced CT or MR.Results The paracentesis achievement ratio was 100%.90.5%lesions were completely necrotized(19/21)，2 lesions were majority necrotized.No severe complications occurred.ConclusionThe effectiveness of slant paracentesis in CT-RFA for liver cancer located under the diaphragmis satisfied and a further studyis worthy to continue.

Radiofrequency ablation;CT-guided;Diaphragm;Liver cancer;Paracentesis

518020 廣東深圳市人民醫院介入科/暨南大學第二臨床學院介入科

深圳市科技局資助項目(200603180)，深圳市醫學重點學科建設資助

·短篇論著·