腦動脈支架置入術治療短暫性腦缺血發(fā)作療效觀察

王宇 王賡 焦祺

腦動脈支架置入術治療短暫性腦缺血發(fā)作療效觀察

王宇 王賡 焦祺

目的 探討腦動脈支架術對短暫性腦缺血發(fā)作的治療效果。方法 將42例短暫性腦缺血發(fā)作的患者隨機分為治療組和對照組，每組21例，分別給予常規(guī)治療和腦動脈支架置入術治療并常規(guī)治療，通過觀察短暫性腦缺血發(fā)作有無繼續(xù)發(fā)作及有無腦梗死形成評價療效。結果 全組技術成功率100%，經(jīng)腦血管支架置入術治療后短暫性腦缺血發(fā)作明顯減少(P＜0.05)，有效地預防了血管閉塞，減少了腦梗死率。結論 腦動脈支架置入術治療短暫性腦缺血發(fā)作有效、相對安全。

腦動脈支架置入術;短暫性腦缺血發(fā)作;腦梗死

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由腦血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。臨床癥狀一般持續(xù)10～15 min，多在1 h內(nèi)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結構性影像學檢查無責任病灶。TIA患者發(fā)生缺血性腦卒中明顯高于一般人群。TIA患者7 d內(nèi)出現(xiàn)卒中的風險為8%左右，30 d達10%，而90 d內(nèi)出現(xiàn)卒中的風險則為10% ～20% (平均為11%)，因此對TIA患者早期進行干預性治療可減輕腦損傷的程度，甚至可以避免發(fā)展成為腦梗死。而腦動脈狹窄是TIA重要病因，對TIA患者腦動脈狹窄段實行血管重建意義重大。基于上述目的，筆者通過在北京天壇醫(yī)院學習期間及鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院統(tǒng)計的對TIA患者采用腦動脈支架置入術治療42例，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇42例TIA患者為2007年9月至2009年5月在北京天壇醫(yī)院及鐵法煤業(yè)集團醫(yī)院住院患者，隨機分為觀察組和對照組。觀察組21例，男16例，女5例;年齡39～75歲，其中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA為14例，椎-基底動脈系統(tǒng)為TIA為7例，這21例中顱外段腦動脈狹窄者為18例，顱內(nèi)段腦動脈狹窄者3例。對照組21例，男18例，女3例，年齡38～75歲，其中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA為13例，椎-基底動脈系統(tǒng)TIA為8例;這21例中顱外段腦動脈狹窄者為12例，顱內(nèi)段腦動脈狹窄者9例。其中觀察組有冠心病3例，高血壓18例，糖尿病7例;對照組有冠心病4例，高血壓19例，糖尿病6例。人選標準:①年齡小于75歲;②臨床表現(xiàn)符合第四屆腦血管病會議制訂的TIA診斷標準;③均經(jīng)頭顱CT或MRI排除腦出血或嚴重的腦梗死;④均經(jīng)腦血管造影顯示責任病變腦動脈狹窄超過70%;排除標準:①合并顱內(nèi)腫瘤或動靜脈畸形;②卒中或癡呆所致的嚴重殘疾;③6周內(nèi)發(fā)生過卒中;④無合適的血管入路者;⑤患者或家屬不同意。

1.2 方法

1.2.1 術前評價及準備 術前1周，全面完善各項檢查，包括心肺肝腎功能，監(jiān)測及調(diào)控血糖水平。監(jiān)測及控制血壓，改善患者心肺功能。所有患者術前均行腦CT和/或MRI檢查，以排除新近梗死灶。常規(guī)進行主動脈弓和全腦血管造影，以了解主動脈弓及介入路徑和腦動脈的狹窄程度，包括側枝代償情況。常規(guī)進行術前討論，進行效益風險評估。制定手術計劃，從而達到終止患者TIA事件、預防腦梗死的目的。

1.2.2 圍術期處理 21例患者均在術前至少1周口服腸溶阿司匹林(300 mg/d)和氯比格雷(75 mg/d)行抗血小板治療。術前2 h尼莫同3 ml/h泵入。術中持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度。術后低分子肝素應用3 d。腸溶阿司匹林(100 mg/d)終身服用，氯比格雷(75 mg/d)服用3～6個月。

1.2.3 支架置入 本組21例患者在局部麻醉下手術，均采用股動脈人路，其中頸內(nèi)動脈起始處狹窄為10例，均采用了腦保護裝置(filterwire，boston scientific或 angioguared，cordis)。頸內(nèi)動脈C1-C7段狹窄3例，大腦中動脈M1段狹窄1例，椎動脈狹窄7例。在路徑圖引導下，根據(jù)病變情況置入支架(wallstent，boston scientific 或 Precise，cordis 或 Express，boston scientific或Wingspan，boston scientific)。在頸內(nèi)動脈起始處狹窄支架置入術時，為防止頸動脈球囊擴張時反射性心動過緩和心臟停搏，在擴張前靜脈注射阿托品0.5 mg，使心率保持在60次/min以上，必要時追加0.5 mg。術中持續(xù)肝素化，首次肝素鈉的用量3000 IU，以后追加500～800 IU/h。

1.2.4 對照組給予口服氯比格雷(75 mg/d)及拜阿司匹林(300 mg/d)。兩組均以“0.9%氯化鈉500 ml、銀杏達莫20 ml”1次/d靜脈滴注。

1.3 療效評價 基本治愈:治療3 d內(nèi)TIA得到控制;有效: 3～7 d內(nèi)控制發(fā)作;無效:1個月內(nèi)未控制;惡化:發(fā)展為腦梗死或術后腦出血。觀察其不良反應，如支架內(nèi)急性血栓形成，栓子脫落導致腦梗死、血管內(nèi)膜損傷(動脈夾層)、血管痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5綠薔薇軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效腦動脈支架治療TIA有效率高于對照組(P＜0.05)。

2.2 不良反應觀察組1例術后3 h出現(xiàn)中等量腦出血。1例術中血栓形成，經(jīng)動脈溶栓成功。檢查對照組無類似不良反應。

表1 兩組患者治療后療效比較

3 討論

導致TIA發(fā)生的原因很多，從病理生理角度可以將TIA分為大動脈狹窄性、微栓塞性和腔隙性TIA三類。而大動脈狹窄性TIA是真正的TIA，是最重要的發(fā)生TIA的原因，系較大的腦動脈狹窄引起血流動力學改變所致，通常為體循環(huán)的血壓下降所誘發(fā)，臨床具有反復發(fā)作性、刻板性和短暫性(數(shù)分鐘)的特點，這些特點在前組最為典型。在后組TIA中，由于腦干的結構集中，缺血發(fā)作不具備十分刻板性的特征。大動脈狹窄的患者可以發(fā)生分水嶺梗死［1］。也可能因大動脈閉塞而發(fā)生嚴重的腦梗死。

大動脈狹窄性、微栓塞性TIA是最常見的兩種TIA類型，對大動脈狹窄性TIA和微栓塞性TIA可以考慮通過如下相鑒別:人動脈狹窄性TIA發(fā)作頻率密集、持續(xù)時間短暫、臨床特點刻板;微栓塞性TIA發(fā)作頻率稀疏、持續(xù)時間較長、臨床特點多變。

TIA被公認為缺血性卒中的重要危險因素，治療TIA的目的就是預防腦梗死，但目前這方面的意識尚不足神經(jīng)內(nèi)科最常見、最重要的疾病為腦血管疾病，其發(fā)病率為(100～300)/10萬，患病率為(500～740)/10萬，死亡率為(50～100)/10萬，是目前人類疾病的三大死亡原因之一，存活者中50% ～70%患者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，給社會和家庭帶來沉重的負擔。腦卒中則是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。而腦梗死約占全部腦卒中的80%［2］。

腦動脈狹窄是腦梗死的重要病因，對于頸內(nèi)動脈，根據(jù)北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除術試驗(NASCET)的統(tǒng)計:①頸動脈狹窄程度70%～79%者第一年卒中風險為11%。②頸動脈狹窄程度≥90%者為35%。③頸動脈狹窄70%～99%者2年同側卒中的風險為26%。

以上這些數(shù)值均提示我們對腦動脈狹窄應積極評測卒中風險，評測風險與效益比。

造成動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化，少見的有動脈夾層形成、動脈炎、肌纖維發(fā)育不良等。對頸內(nèi)動脈來說累及部位大多位于頸內(nèi)動脈起始段、巖段、海綿竇段，以起始段狹窄最多。對于頸內(nèi)動脈起始段狹窄，可以采用外科手段進行內(nèi)膜剝脫，但是狹窄位置較高、而且高度狹窄的病變需要行分流管置入，增加了手術風險和難度。近年來隨著血管內(nèi)技術的發(fā)展，血管內(nèi)支架成型術已經(jīng)成為治療頸動脈狹窄的主要方法之一，1980年Kerber和Mullen首次用球囊擴張主動脈弓以上血管取得成功。1989～1990年Mathias等首先使用Wallstent支架行頸動脈支架術，Theron等首先使用Streker支架。在過去的十幾年中，由于支架技術的使用，使頸動脈成型技術在安全性和有效性方面大大提高。人們對頸動脈支架血管內(nèi)成型術最擔心的術中最大的風險是斑塊的脫落造成遠端血管的閉塞，而這一風險由于保護裝置的發(fā)明而明顯降低，術中中風發(fā)作的風險下降到2%以下［3］。支架術后腦出血為高灌注綜合征的極致表現(xiàn)，與患者腦局部組織長期缺血，而支架術后腦血流腦血流量增高而缺血區(qū)域擴張的血管暫時喪失了自動調(diào)節(jié)功能有關，圍手術使用擴張血管藥將體循環(huán)的血壓下調(diào)和擴張腦內(nèi)非缺血區(qū)的血管，有助于減少這種并發(fā)癥［1］。

對于后循環(huán)動脈狹窄行腦動脈支架治療同樣可以改善后循環(huán)缺血癥狀，防止動脈閉塞而更加嚴重的缺血直至腦梗死。尤其是當優(yōu)勢椎動脈或基底動脈的嚴重狹窄時，一旦發(fā)生動脈閉塞后果極為嚴重，行腦動脈支架置入術意義重大。

通過以上資料我們認識到腦動脈支架置入術治療具有效果好、顯效快、療效確切的特點，盡管這種治療有一些風險，但是隨著血管內(nèi)技術的發(fā)展、支架技術的提高，已經(jīng)使安全性，有效性大大提高。且對于頸內(nèi)動脈支架治療因保護裝置的應用，術中中風發(fā)作的風險下降到2%以下［2］。遠期再狹窄也是支架置入后人們普遍關心的問題，頸動脈支架術后遠期隨訪的結果令人鼓舞，2年以內(nèi)再狹窄率在5%以下［3］。對于血管內(nèi)徑相對大的腦動脈(＞4 mm)再狹窄的發(fā)生已經(jīng)降至令人滿意的程度，而再狹窄的發(fā)生主要是因為血管內(nèi)皮的增生，這種增生表面光滑，對血液動力學影響小，又因其是緩慢增長而可能出現(xiàn)很好的側枝代償，未必使卒中率增加?？梢娔X動脈支架置入術治療短暫腦缺血發(fā)作前景廣闊，值得推廣。

［1］ 姜衛(wèi)劍，王擁軍，戴建平，等．缺血性腦血管病血管內(nèi)治療手冊．人民衛(wèi)生出版社，2004:5．

［2］ 王維治，羅祖明，等．神經(jīng)病學．第4版．人民衛(wèi)生出版社，2001:9．

［3］ 凌峰，繚中榮．缺血性腦血管病介入治療學．江蘇:科學技術出版社．

112700遼寧鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科