納洛酮聯合尼莫地平治療急性腦出血30例臨床觀察

毛懷東 宋海鋒 鄧 虹 張文達

廣東省連州市人民醫院ICU，廣東連州 513400

急性腦出血起病急驟、病情兇險、死亡率高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人常見致死性疾病之—。近年來其發病率呈增高趨勢，且有年輕化趨勢。腦出血后血腫周圍存在著組織損傷和水腫進行性加重的區域，該區域內腦組織發生著復雜的病理變化，嚴重影響腦出血患者病情程度及預后。納洛酮可有效地拮抗這類物質介導的毒性效應，保護神經元，減少神經損傷，并促進神經損傷的修復，從而改善患者預后[1]。腦出血急性期血壓過高會增加出血和再出血機會，出血24 h內使用尼莫地平，維持血壓在160/90 mmHg，可減少神經功能缺損的進一步惡化和血腫的擴大，另外尼莫地平可逆轉血管痙攣，改善腦血流，減緩胞漿游離鈣升高，提示對腦出血、再灌流損傷有治療意義。筆者所在醫院在常規用藥的基礎上，采用納洛酮聯合尼莫地平治療急性腦出血，取得了滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2011年3月在筆者所在醫院住院治療的急性腦出血患者60例，診斷符合1996年中華神經科學會關于腦出血疾病診斷標準[2]，均在發病后24 h以內入院，經頭顱CT證實為腦出血。排除腦疝形成、小腦出血、腦干出血、重度昏迷、低血壓以及合并嚴重心腎肺肝等疾病。將患者隨機分為治療組與對照組，治療組30例，男20例，女10例，年齡52～73歲，平均（62.8±10.2）歲。出血部位：基底節區l5例，丘腦9例，腦葉6例。對照組30例，其中男19例，女l1例，年齡51～74歲，平均（61.2±9.6）歲，出血部位：基底節區19例，丘腦8例，腦葉3例。兩組患者在神經功能缺損程度、既往史、性別、年齡、既往史、并發癥等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組和治療組均給予常規治療，予甘露醇脫水、降顱壓、控制血壓、控制血糖、、營養腦細胞、以及對癥處理并發癥。治療組在對照組常規治療的基礎上，洛酮注射液2～4 mg溶于生理鹽水20 mL中靜推，bid，2周為一療程，同時給尼莫地平注射液4～10 mg微泵靜推，q12h，視血壓調速，連用2周。

1.3 觀察指標

治療前及治療1個月后參照全國第四屆腦血管病學術會議通過的“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[3]，按統一標準進行神經功能缺損評分（NFDS）評分并比較。同時監測血常規、凝血功能及肝、腎功能等指標。

1.4 療效評定

①痊愈：神經功能缺損程度評分減少91%～100%，病殘程度為0級，體征、癥狀全部消失；②顯效：神經功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；癥狀、體征基本消失；③有效：即神經功能缺損程度評分減少18%～45%；癥狀、體征好轉；④無效：包括無變化即功能缺損評分減少或增多17%以內和惡化，即功能缺損評分增加18%以上，癥狀、體征無明顯改善。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

1.5 統計學處理

應用SPSS11.0統計軟件進行統計分析；計量資料用均數±標準差（）的形式表示，采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良反應及不安全因素

未出現血腫擴大及心肝腎等系統并發癥，未發現明顯不良反應。

2.2 兩組患者治療前后神經功能缺損程度評分（表1）

表1 兩組患者治療前后神經功能缺損評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后神經功能缺損評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與對照組比較，＃P ＜0.05

組別 治療前 治療后15 d 治療后30 d治療組 22.33±4.71 11.29±4.32*# 6.78±5.51*#對照組 22.42±4.57 16.54±4.27 13.56±4.26

2.3 兩組患者臨床療效比較（表2）

3 討論

腦出血（ICH）是指腦實質的非外傷性出血，常見的病因以高血壓腦動脈硬化居多，占60%～70%，其起病急、預后差。最重要的病理損傷機制主要包括血腫的占位效應及其血腫周圍局部腦血流量（region cerebral blood flow，rCBF）下降和細胞毒性水腫[4]，是致殘率高、死亡率高的主要原因。腦出血后的神經元損傷是造成神經功能缺損的重要原因之一，在腦出血的病理過程中，內源性嗎啡樣物質起著重要的作用。諸多研究表明，ICH后血腫周圍的缺血、缺氧狀態加重了自由基生成釋放，使腦細胞發生脂質過氧化反應，導致生物膜崩解，血腫分解形成的產物如TNR-a、IL-6、INF-γ、5-HT、凝血酶等物質進入血腫周圍組織，使腦血管收縮，腦血液灌注進一步下降，容易導致惡性循環[5-7]。

納洛酮是嗎啡樣受體拮抗劑，能逆轉β-內啡肽對神經元的繼發性損害，阻止遲發性神經元壞死，解除對中樞感覺神經傳入及運動神經傳出的抑制，促進神經細胞蛋白質合成并延長受損神經存活時間，同時可以改善血流動力學，增加腦微循環和腦灌注壓，增加細胞膜的穩定性，抑制花生四烯酸的代謝，調節前列環素和血栓索平衡，抑制Ca2+內流，以緩解腦血管痙攣且對抗中樞性神經遞質γ-氨基丁酸和激活腦干網狀上行激活系統，對保護腦出血后神經元有較好的作用[8]。相關研究發現大劑量持續應用納洛酮具有顯著的減輕腦水腫和改善神經功能的作用[9]。

尼莫地平是第二代Ca2+拮抗劑，易通過血腦屏障，可改善血管痙攣，減輕繼發性腦缺血，抗自由基，抗凝血酶及提高神經細胞對能量的利用，從而發揮神經細胞保護作用，促進腦出血患者的神經功能缺損恢復，改善預后。有實驗證實其能阻斷神經元的L型鈣通道，阻止鈣離子跨膜向細胞內流，同時可直接刺激神經細胞Ca2+-ATP酶，使其活性增高，促進胞漿內鈣的排除，增強線粒體、內質網等鈣庫攝取及儲存鈣的作用，從而減輕細胞內鈣超載，具有神經元保護作用，還能緩解出血部位及血腫破入腦室引起的病理性血管痙攣，改善腦微循環，促進血腫的溶解和吸收，從而減輕腦水腫。尼莫地平的早期運用可以增加局部腦血流量，減少結構性腦缺血性損害的發生，且有抗血腫的作用[10]。

本研究顯示，納洛酮聯合尼莫地平早期使用可以明顯改善急性腦出血患者的神經功能障礙及預后，療效明顯優于常規組，無明顯副作用。表明兩藥聯用可通過多種途徑顯著減輕腦出血后腦水腫，加快血腫吸收和血腫周圍水腫的消除。促進神經功能缺損癥狀的恢復，特別是對意識恢復有效。

[1] 張立群，陳沽麗，程炎，等.尼莫地平對局灶性腦缺血鼠腦血紅蛋白的影響 [J].中風與神經疾病雜志，2001，18（5）：301.

[2] 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1999，7（3）：151-153

[3] 中華神經科學會，中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經科雜志，1996，42（6）：62-64

[4] kenneth Butcher，John Laidlaw，陳志著.腦出血治療現狀[J].邢學民譯.國外醫學（腦血管疾病分冊），2004，12（4）：241.

[5] 惠凱，袁玉英，王樹祥，等.腦出血后缺血性腦損害的臨床研究[J].卒中與神經疾病，2002，9（2）：116-117.

[6] 沈豐.納洛酮治療急性腦卒中的劑量及臨床療效研究[J].現代醫藥衛生，2002，18（8）：651-652.

[7] 陳志斌，陳藝壇，龔進紅，等.納洛酮治療重癥顱腦損傷的臨床觀察[J].臨床軍醫雜志，2004，32（1）：29-30.

[8] 張金海，王想，盤鋒.鹽酸納洛酮治療腦出血意識障礙49例療效觀察[J].河南實用神經疾病雜志，2003，6（5）：681.

[9] 王龍安，韓涵，張燕柳.大劑量納洛酮治療急性腦出血療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志2007，10（7）：29-30.

[10] 錢健，李金晏. 前列地爾聯合尼莫地平治療高血壓性腦出血臨床療效觀察[J].中國現代醫生，2010,47（33）:52.