手術治療Pilon骨折臨床分析

徐春礫 王 鵬

遼寧省盤錦市第二人民醫院骨科，遼寧盤錦124000

Pilon骨折是指累及踝關節和脛骨遠端干骺端的骨折，通常伴踝關節面的粉碎、內踝骨折、脛骨前緣骨折和后面橫行骨折、腓骨下段骨折和嚴重的軟組織損傷，屬于高能量損傷，預后不良，是最難治療的骨折之一，目前國內外對其治療方法爭議較多[1-2]。2005年7月～2010年7月，筆者所在醫院采用手術治療Pilon骨折49例，將臨床效果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

Pilon骨折49例，其中男31例，女18例，年齡17～75歲，平均（34.8±7.6）歲，致傷原因：車禍傷28例，墜落傷15例，運動傷6例；閉合傷37例，開放傷12例。合并腓骨骨折42例，2例未固定。按照Ruedi-Allgower分型[2]Ⅰ型16例，Ⅱ型9例，Ⅲ型24例。其中2～4 h手術復位固定11例，4～32 h手術復位固定12例，7～10 d手術復位固定26例。

1.2 治療方法

本組病例均采用手術治療。手術步驟：首先，合并腓骨骨折者恢復腓骨長度并固定，本組先行腓骨骨折的復位和固定，根據腓骨骨折部位應用1/3管狀接骨板或腓骨板固定；其次，重建脛骨關節面，在脛前肌腱內側切口，向內踝延伸為弧形，皮膚損傷嚴重的采用有限切開。距離腓骨切口約8cm，顯露脛距關節面，解剖復位脛骨遠端關節面并用克氏針臨時固定，術中用C臂透視復位滿意后自體髂骨植入骨缺損；最后，采用拉力螺釘鎖定鋼板和三葉草鋼板，外固定架行脛骨內側支撐結構，沖洗切口，清點器械和紗布無誤，留置引流管或引流膠皮條，關閉切口。

1.3 術后功能鍛煉

針對手術不同固定方式，早期不負重練習踝關節功能。根據X線判斷骨折愈合情況，進行踝關節負重下功能練習。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

隨訪1.5～5.6年，平均（2.8±1.3）年，骨折愈合時間13～34周，平均（17.8±3.7）周。采用Tenny踝關節功能評分系統，從疼痛、行走、關節活動度及軟組織腫脹等方面進行功能評估，4～8 h優良率為87.5%，8～32 h優良率為58.3%，7～10 d優良率為85.7% （P＜0.05）。隨訪時67%的病例X線出現創傷性關節炎改變，但均無明顯自覺癥狀，并隨時間的延長有加重的趨勢。手術時機與治療優良率的關系，急診手術組和延期手術組差異無統計學意義（P＞0.05）；急診手術組和延期手術組與中間期手術組差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術時機與治療優良率的關系

2.2 術后并發癥

傷口裂開，皮膚壞死4例，其中鋼板外露2例，行局部轉移皮瓣治療痊愈。傷口感染4例，其中3例脛骨骨髓炎；踝關節僵硬，功能障礙1例。外翻畸形2例，內翻畸形1例。

3 討論

Pilon骨折是指累及踝關節和脛骨遠端干骺端的骨折，通常伴踝關節面的粉碎、內踝骨折、脛骨前緣骨折和后面橫行骨折，是高能量損傷，治療的難點在于多合并軟組織損傷，骨折遠端為松質骨，難以骨折復位堅強固定。Pilon骨折的治療首先固定腓骨十分重要，可以增加脛骨和踝關節的穩定性。防止外翻畸形。本組42例合并腓骨骨折的患者中2例未采取內固定，腓骨短縮愈合，出現外翻畸形，踝穴復位不良。但本組患者數少還需收集資料進一步總結。

對于脛骨骨折的固定，手術治療方法很多，如切開復位內固定、拉力螺釘、環狀外固定支架、經足外固定支架等。這些方法的選擇應根據軟組織條件、骨折類型、術中情況等決定。其中鋼板放置位置，腓骨在外側或后側，脛骨一般在內側。Pilon粉碎性骨折采用外固定和鋼板內固定對治療脛骨遠端骨折是很好的治療方法，減少并發癥的出現[3]。本組傷口裂開，皮膚壞死4例，其中鋼板外露2例，行局部轉移皮瓣治療痊愈。皮膚壞死的原因是脛腓骨切口近，少于8 cm。對于軟組織損傷嚴重的，很多手術入路不能采用時，后外側切口是可以選擇的[4]。傷口感染4例，其中3例脛骨骨髓炎；踝關節僵硬，功能障礙1例。傷口感染的患者均是開放式損傷，沒有有效的抗生素等藥物控制感染；內翻畸形是因為負重過早，造成植骨吸收所致。

為減少并發癥，國內外學者有許多新概念，對于閉合性Pilon骨折，多數學者主張延期手術。但也有少部分患者主張急診手術。本組同時采用兩種方法。除開放的骨折以外，閉合性骨折無合并傷，肢體腫脹較輕的患者入院后在4～8 h內進行急診手術，術中復位較容易，基本上不需要進行骨膜的剝離。同時手術切開復位清除骨折周圍及關節腔內的積血，術后引流充分肢體腫脹均較輕。大部分病例在傷后7～10 d待軟組織腫脹消退后再施行手術。對于開放性損傷，在清創的同時對骨折進行處理，除特殊情況外盡量不要采用Ⅱ期處理骨折。國外學者Patterson等[5]選擇急診或在傷后7～10 d手術和本組治療效果是基本一致的。術中功能復位也可以減少并發癥。Egol等[6]認為切開復位內固定整復關節面，干骺端植骨，為功能恢復提供前提，同時鋼板堅強固定，術后踝關節早期功能鍛煉，減少或延期創傷性關節炎的發生。

總之，Pilon骨折的治療沒有固定的程序，醫生必須針對每一位患者制定個體化的治療方案，最大限度地減少Pilon骨折治療的并發癥[7]。筆者認為手術治療應根據骨折類型，正確選擇手術時機，采用合適的固定才能取得滿意的療效。

[1] 沈洪才，張春才. 脛骨Pillon骨折的治療進展[J].中華骨科雜志，2002，22（8）：505.

[2] Hutson JJ Jr.Salvage of pilon fracture nonunion and infection with circular tensioned wire fixation[J].Foot Ankle Clin, 2008, 13(1):29-68.

[3] Queitsch C, Kienast B, Fuchs S. Fracture of the distal lower limb: two-stage surgical treatment with external fixator and locked-screw plate[J].Zentralbl Chir, 2006,131(3):194-199.

[4] Bhattacharyya T, Crichlow R, Gobezie R, et al. Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures[J].J Orthop Trauma, 2006,20(2): 104-107.

[5] Patterson MJ, Lole JD.Two-sraged delayed open reduction and internal fixation of severe Pillon fractures[J].J Orthop Trauma, 1999, 13(2): 85-91.

[6] Egol KA, Wolinsky P, Koval KJ.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures[J]. Foot Ankle Clin, 2000, 5(2): 873-875.

[7] 羅從風，曾炳芳 .Pilon骨折的治療 [J].中華創傷骨科雜志，2005，7（3）：230-232.